病例报告到底有多重要？

　　病例报告是有关单个病例或10个以下病例的详尽临床报告，至今仍是研究临床医学的重要方法。但是在我国多数地方职称晋升的时候，病例报告文章是不纳入考核的，因此很多人都不屑于写这种东西。但决不能认为病例讨论一点用处都没有，反而大家应该更加重视它。

　　大家都知道HIV就是通过连续几例出现罕见的肺孢子菌感染与卡波西肉瘤而被发现的，而早年的非典就是因为连续出现难以查出病因的ARDS后命名为SARS。

　　倒不是说我们能从单个病例报告就能取得翻天覆地的变化，但最起码对于我们自己也是一个对这种疾病的全面认识。时至今日，国内外知名的临床医学期刊，无不刊登丰富有趣的病例报告论文，受到临床医师欢迎。前几年lancet以病例报告的形式详细报告了阿拉法特钋-210中毒而死，那时候就想老外也是够八卦的，打着医学的幌子干起政治的事情，别人巴勒斯坦都说他是在狗拿耗子多管闲事。

　　NEJM隔几期都要刊登一个出自麻省总医院的病例报告，症状很简单，可是里面包含的问题很多，绝对是病例讨论的经典之作。国内杂志中让我最印象深刻的莫过于中华内科杂志最后病例讨论了，从症状到病理，再到治疗，就和医院大会诊一样的，各个级别医师，各个科室医师都发表自己的看法。不过里面的内容除了风湿免疫学就是血液学，感觉就他们这几个科室最复杂了。

　　两个病例

　　有人也许会问，病例报告或病例分析是不是只有罕见病、少见病或新发疾病才能有收获呢？我运气不好，碰不到这样的病例，是不是就没有机会撰写了？这种看法是不正确的。以下结合个人体会，谈一谈关于病例报告的问题。

　　2008年，AA杂志连续发表了好几个关于脂肪乳剂治疗局麻药中毒的文章，那时候看了也十分感兴趣，后来科室有人也做了一期这样的小讲课，之前也的确见过局麻药中毒的神经症状患者，也看到过一例布比卡因心脏毒性患者，心率掉下来只有三十几次，频发室早和室性逸搏。

　　有一次夜班，科室同事遇到一例局麻药中毒出现中枢症状后血压只有70/40mmHg，心率160次/min，啥升压药都用了，血压还在往下掉。当时大家没有意识到这个是局麻药中毒的心脏毒性症状，后来打电话给主任，她说看看打点脂肪乳剂试一下，果然在50ml推注后心率即慢了下来，到了剩下200ml滴完之后基本血流动力学完全正常了。

　　第二天早上交班的时候我听到了也非常感兴趣，于是查阅文献，撰写了一篇《脂肪乳剂治疗布比卡因中毒一例》发表在浙江医学上。无独有偶，在下一期的中华麻醉学杂志上也报道了一篇类似文章。这件事情之后，科室抢救车中也常规备了一瓶脂肪乳剂。

　　这里还得提一下温医大附一院的徐主任，他的课题组关于脂肪乳剂治疗局麻药中毒的研究应该算是世界领先了。最开始认识他是在06年他的研究生答辩的时候，讲的是超声下神经阻滞药代学的东西，那时候没什么深刻的认识，觉得搞来搞去还不如直接打一针或者直接上全麻。

　　他根据相关问题进行深化以此发展为两个主线，一个就是超声引导下神经阻滞的临床应用，一个就是脂肪乳剂治疗局麻药中毒的机制研究。后来听说他们在收集有局麻药中毒表现患者各时间段的局麻药药代学，我们科室也贡献了一份血样，不知道现在研究怎么样了，期待能给我们惊喜。

　　第二个是中央型前置胎盘出现羊水栓塞心脏骤停患者，当时也没有用到什么新的治疗措施，也就是对症支持治疗，对于国外报道的右心辅助装置，吸入NO，前列腺素或者EMCO等均未使用，最后抢救成功，患者预后也很好，基本没有出现神经并发症等，痊愈出院。

　　对这种凶险性羊水栓塞很多医生一辈子也没见过，包括我。后来查阅文献后对羊水栓塞的病理生理机制，疾病发生发展，治疗等进行系统回顾，撰写了一篇《成功救治羊水栓塞一例》，当时投到浙江省年会，居然被选为大会发言，后来文章也被临床麻醉学杂志刊录。从这个病例我们认识羊水栓塞并不是所谓机械栓塞，而是一种妊娠期过敏反应综合征，应采取支持对症治疗，早期维持重要脏器功能，防止出现大出血，果断切除子宫等。

　　这两个病例都是自己身边亲身经历的，对于临床医师，特别是对于年轻医师和临床研究生来说，撰写病例报告作用很大。