大病医保全面实施 还需迈过哪三道坎？

　　如何管理基金—商保承办大病医保

　　国家鼓励由商业保险机构承接大病医保，因此合理监管大病医保基金，使商保机构在“保本微利”的原则下合理经营大病医保业务就尤为重要。2012年国家开始推动大病保险工作之初，太仓模式就已成为全国其他地区学习的榜样。

　　得益于早已实现并轨的城乡居民医保制度基础（统归人社部），江苏省太仓市大病医保工作得以顺风顺水地进行。在基本医保基金尚有结余的前提下，太仓市开展大病医保工作并交由中国人民健康保险公司江苏分公司承办。

　　据太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦介绍，由商业保险机构承接大病医保业务，需要监管到位。首先，要严格遴选商业保险机构对机构资质、业务优势、管理成本方面都是严格审查的方面。其次是商业保险机构的所有运营成本都要定期接受相关部门监管、政府审计。

　　国家规定由商业保险机构承接大病医保，需坚持“保本微利、收支平衡”的原则。从大病医保基金中划拨一定比例的费用向商业保险机构支付服务费，各地具体金额有所不同。健康界从太仓市人力资源和社会保障部获悉，2012年太仓市为中国人民健康保险公司江苏分公司提供绩效服务费为95万元，基本业务费102万元。

　　商业保险机构承接大病保险除可获得服务费用外，还可以从大病医保结余基金中获得一定比例的收益，其余需返还政府。据钱瑛琦介绍，太仓市2011年规定的提取比例为最高不超过5%。

　　根据太仓市人社局2013年大病医保运行报告，2012年该市有160万大病医保结余资金返回纳入风险调节金（若太仓市年度大病医保基金发生风险，则用风险调节金填补）。

　　如何支付基金—以医疗费用为准

　　如何界定“大病”？如何确定支付标准？日前，国家卫生计生委体改司司长梁万年在国务院政策例行吹风会上明确，大病保险以发生高额医疗费用作为界定标准，个人自付部分超过一定额度，即可享受大病保险。

　　大病保险自付额度由相关部门负责制定，由商业保险机构负责执行。健康界获悉，太仓市可享受大病保险的自付医疗费用主要包括医疗保险结报范围内的政策性自付医疗费用，但不包括以下所列十项内容。

　　根据国家最新规定，大病医保将以实际发生医疗费用高低作为判断标准。这意味着以上海为代表的按病种进行报销的地区或许需要改变大病医保支付判断标准。

　　在具体报销金额方面，国家总体原则是要达到50%以上，各地根据人均收入和医保支付能力等因素合理确定。对此，健康界从太仓市人社局官网获悉，该市大病医保起付标准线为1万元。超过1万元的报销比例最低为53%。以此类推，自付医疗费用越高，相应地，获得大病医保补偿金额越高。

　　医疗监管是否到位关乎大病医保基金是否能够得到有效发挥。据悉，太仓市医保中心在医保服务管理方面确定了一系列工作机制，防止过度医疗，以防影响大病医保基金支付。

　　具体举措包括实行总额控制医保付费机制，“总量预算，总额控制，按月拨付，年度决算”。早在2012年，钱瑛琦就曾对外表示，太仓市将对医院进行总额控制，对不合理医疗行为进行处罚。但由于缺乏顶层设计支持，对不合理医疗行为的评审、监管、处罚等机制难以有效实施。

　　据悉，太仓市同时采取医保定点医师管理机制，把监管医疗行为和费用从医院延伸到医师。此外，对医疗费用采取实时预警监控，建立医疗费用正常指标值体系，实现超标自动预警提示，实时针对性稽查。太仓市还同步启动病案远程评审机制，开发病案远程评审软件，定期抽调病案组织专家远程在线评审。

　　针对大病医保，国家明确基金来源，各地测算支付标准，商保机构承接业务，相关部门监管支付方式，大病医保工作有序推进。国务院明确在2015年全面推开大病保险，但围绕如何筹资基金、如何管理基金、如何支付基金的一系列问题亟待理顺。