三明医改 ：“腾笼换鸟”的艺术

　　统计数字最能说明改革的效果

　　2014年，三明市22家县级以上公立医院医药总收入的22.28亿元中，医务性收入（医院的实际可支配收入）占63%，比改革前的39.9%净提高了57%。如果在改革前，医疗机构要获得14.06亿元的医务性收入，则医药总收入需要达到35亿元，而改革后医疗机构总收入只有22亿多元，就获得了同样的医务性收入。二者相差的13亿元就是改革红利。

　　笼子还是那么大，麻雀却换成了百灵鸟。医院收入结构的转型是三明各项医改举措得以成功的基石。收入结构改变后大幅增长的医务性收入就是公立医院开展综合改革的源头活水，红利的来源，有了这个前提条件，薪酬制度改革、医院管理制度改革等综合措施才有辗转腾挪的空间。

　　改革红利从哪来？

　　“医改的主方向不能偏，核心点不能错，突破口要找得准。”詹积富说，取消15%的药品加成只是掀开了改革的“门帘”，绝不是改革的最终目标。有的地方眼睛盯着取消加成后政府的补偿，结果只能是就加成补加成，造成药价虚高和看病贵的机制完全没变，百姓的看病负担并没有得到减轻。

　　詹积富说，医改不能仅仅研究增量，要更多去研究存量，研究如何把浪费的卫生资源转为医院的可支配收入，真正用于卫生事业的运行和发展，这才是巨大的改革红利的来源。

　　那么现行机制下卫生资源的浪费有多少？虽然这是一个难以精确统计的数字，但詹积富的判断是：“打底30%！大概在30%以上，50%以下！”

　　詹积富分析，国际经验来看，药品和耗材的成本只占医院成本的17%左右，而我国医院动辄50%~60%之间，比国际上高出40多个百分点。这些浪费主要来自于，很多对治疗无益、也不该用的药品，在回扣的驱动下开给患者，以及一些大型医用检验设备，不论是不是真正需要，但是只有大量使用，才能把设备费用摊在患者头上，因此促使医生多开了很多不必要的检查。

　　表面上看，医院和医生为了自身利益开大处方让患者多花钱，但是患者支付的“冤枉钱”真的是用于“补医”了吗？詹积富用一个简单的例子加以说明：

　　假如医生给患者使用了一种无益于治疗的药，药品招标价100元，医院加成15%后以115元卖给患者。医生获得回扣按30%计算约30元，医院获得15元，而患者却为此支付了115元，即医院要从加成获得1元利润，患者和医保基金要支付7.67元；医生要获得1元的药品回扣，患者和医保基金要支付4元左右。

　　显然，如果把患者买药的“冤枉钱”中的一部分以诊疗服务费的形式付给医院和医生，在制度设计上切断药品和医院、医生之间的联系使其失去多开药的动力，就可以达到患者少花钱的同时医院和医生收入增加的效果，老百姓也不用吃那些无效甚至有害的药了。

　　事实上，三明的做法正是如此。詹积富认为，挤压药品耗材价格空间，和科学的核算各项医疗服务成本重新调整医疗服务价格，这两件事一定要齐头并进，在整体上不增加群众就医负担的前提下完成医院收入结构的内部调整。

　　重新分割的“奶酪”

　　对药品和耗材流通领域里的水分，詹积富认为所谓“流通环节”其实只是一种客气的说法，药品和耗材的销售链早已超出了通常意义的商业流通范畴。

　　“不仅是在医院这个销售终端存在大量行贿、受贿等违法行为，在整个销售链上都涉嫌违法。”詹积富说，医药公司在不断推高药价的过程中，每一个环节上都存在违法。“从药品管理的相关法律来看，医药公司不能出卖证照、挂靠经营、不能过票。从财务上来看，他们涉嫌偷税漏税和洗钱。这已经不是一个药品耗材的销售方式的问题，也不仅仅是销售链条上的回扣问题，可以说它从头至尾充斥着违法行为。”

　　“造成这种情况的原因是多方面的，但最主要的是政府责任的缺失。”詹积富说，政府的责任要体现在领导改革责任、保障责任、管理责任和监督责任。”詹积富说：“有一两百万的医药代表大军，长期从事过票、洗钱、回扣的违法犯罪活动，为何能够长期存在而不受到监管和打击，谁之过？药厂和医药公司是哪个部门批准设立的？他们充当着出租证照、挂靠经营，帮助医药代表过票、偷税、洗钱的活动，哪一个部门应该管？医务人员行为方式不正确，大处方、大检查，卫生行政部门有没有监管责任？”

　　对与医药销售领域存在的腐败，詹积富深恶痛绝，因此，在三明联合限价采购和集中议价、治理医药领域贿赂、跟踪监控药品使用等环节上毫不手软，强力挤压药品耗材的虚高价格和不合理使用，这样才有了数亿元的改革红利。

　　詹积富说，药品耗材挤压出来的水分，80%左右是通过提高医疗服务价格转化为医院的合法收入，其余部分让利给老百姓和医保基金。总体达到的效果就是，老百姓就医负担不但没有年年增长，反而略有降低，医院的实际收入得到翻番，医务人员收入得到大幅提高，基金得到平稳运行。

　　谈到这里，詹积富说：“价格调整非常敏感，既要从整体上保证群众受益，又要考虑特殊患者群体的费用不会明显上涨，这是十分复杂精密的过程。”