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观点探讨|孩子的哮喘为什么不能良好控制?

2018-07-13 来源:哮喘专家  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:吸入ICS联合β2受体激动剂,可以提高哮喘控制水平,是首选治疗方案。通过增加吸入ICS剂量和延长治疗时间可使绝大多数患儿获得良好控制。经过规范和足疗程治疗仍有一些患儿控制不佳,应注意以下问题。
在我们儿童哮喘专病门诊,经常会遇到一些孩子经过长期规范治疗,且吸入药物使用了较大剂量,哮喘仍然没有完全控制,例如,今天上午一名4岁的孩子喘息已经持续1年,经过较大剂量气雾剂吸入治疗,喘息并没有控制,后来更换为“三联”雾化吸入治疗,已经数月喘息仍没有完全控制,这就需要进一步仔细寻找“病因”,只有给予针对性治疗才能取得良好疗效。
 
在儿童哮喘治疗中吸入ICS是治疗的“基石”,吸入ICS联合β2受体激动剂,可以提高哮喘控制水平,是首选治疗方案。通过增加吸入ICS剂量和延长治疗时间可使绝大多数患儿获得良好控制。经过规范和足疗程治疗仍有一些患儿控制不佳,应注意以下问题。
 
1、确定儿童哮喘诊断是否正确
 
支气管扩张、支气管内膜结核、弥漫性细支气管炎、闭塞性细支气管炎、上气道阻塞、异物、神经肌肉无力、声带功能失常、高通气综合征等,都有呼吸道症状和气道阻塞等类似哮喘的表现容易造成误诊。结核感染和异物在儿童中是重要的原因,近年来儿童结核感染有增多趋势,肺部结核感染属于常见病和多发病,支气管内膜结核由于有喘息症状容易与哮喘混淆,潜伏结核感染引起的慢性咳嗽容易误诊为“咳嗽变异性哮喘”,在我们儿童哮喘专病门诊已经有不少病例。支气管异物也是一个重要原因。我们曾经收治一名6岁的患儿,在当地医院诊断为“儿童哮喘”吸入药物治疗2年,一直控制不佳。后在我科住院期间突然出现肺不张,行纤维支气管镜检查为“塑料笔帽”异物。因此,如果“哮喘”患儿中吸入治疗后症状改善不明显,虽然胸部X片正常,也应行胸部CT、PPD试验、血沉、找抗酸杆菌等,必要时行纤维支气管镜检查。
 
2、是否有他合并的疾病存在
 
哮喘合并细菌感染是儿童哮喘控制不佳的最常见原因,由于致病细菌毒力不强,临床无发热和中毒症状,容易被忽视,没有足量、足疗程抗感染治疗,形成“慢性细支气感染”导致喘息治疗不佳。由于哮喘患儿小气道痉挛狭窄,容易造成痰液阻塞引起肺不张或通气不良,感染难以控制。肺部变态反应性疾病也是一个重要的原因,我们曾经治疗患儿其血清总IgE达3600IU/L,其哮喘控制较为困难,需要给予特异性IgE抗体治疗。还有如变应性支气管肺曲霉病、变应性肉芽肿性血管炎(表现为过敏性鼻炎、鼻息肉以及支气管哮喘三联征,约70%的患者血清IgE水平或外周血或组织中嗜酸性粒细胞升高),嗜酸性粒细胞肺炎、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等疾病与哮喘同时存在,单纯治疗哮喘症状往往不能控制病情。
 
3、年龄与儿童哮喘的关系
 
由于儿童处于生长发育阶段,其哮喘变化更多,对于难以控制的儿童哮喘,有时候会随着年龄的改变而出现“戏剧性”的结果,因此,需要观察和等待。经过相关检查除外了其他引起喘息的疾病,确立了哮喘的诊断,规范吸入ICS等仍然效果不佳,可以考虑改变治疗方案,例如,我们近期收治的一名儿童哮喘患儿,已经吸入多种药物且较大剂量药物咳嗽仍不能控制,经过更换长效茶碱和白三烯受体拮抗剂后咳嗽很快好转。
 
4、环境控制和心理行为干预
 
过敏原接触是哮喘反复的重要原因,如接触尘螨、猫、蟑螂等过敏原。过敏性鼻炎、鼻窦炎未有效治疗也是哮喘加重的一个原因。精神紧张和情绪因素对年长儿也是一个原因。例如我们曾诊治的年龄较大的患儿在学校突然出现胸闷、气短似“哮喘发作”,但急诊来我们哮喘门诊检查并未发现问题。我们的研究发现,哮喘和焦虑、抑郁密切相关,尤其是不稳定性哮喘。口服抗组胺药物是过敏性鼻炎的一线治疗用药,可改善哮喘症状,但不能改善肺功能。鼻用激素比抗组胺药更有效,但需要合理使用。胃食管反流病(GERD)与哮喘有关,需要仔细询问病史是否有与饮食有关或与体位变化有关,与控制良好的哮喘病患儿相比,哮喘控制不佳者可能有胃食管反流病问题存在
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