高血压与糖尿病

在临床上，我们常常会发现，患有糖尿病的病人，大多也会患有高血压。这对孪生兄弟，常常形影不离，研究表明，60%～70%的糖尿病患者伴有高血压，首次诊断糖尿病时，合并高血压的比例为50%，在出现微量白蛋白尿后，这一比例可升至80%，而出现显著白蛋白尿后更可升至90%以上。

高血压是糖尿病并发心血管疾病(CVD)、终末期肾脏病(ESRD)的重要原因。高血压合并糖尿病使大血管与微血管均受累及，一方面，会加速糖尿病并发心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生及发展进程，另一方面，糖尿病与高血压并存时加重了原发性心血管病变的危险性，称为双重危险因素（doublerisks）。高血压合并糖尿病还可进一步加重水、钠潴留，脂类及糖代谢异常，使血糖、血压均不能得到理想控制。

那么，糖尿病患者为何多合并高血压呢？

其机制比较复杂，考虑可能与以下因素有关。

遗传因素

研究发现，胰岛素受体基因与胰岛素抵抗有密切关系；从胰岛素抵抗常与高血压存在家族聚集性的事实可推测胰岛素受体变异（基因多态性）可能与高血压发生有关。

发育

低出生体重是糖尿病与高血压的共同危险因素。肾单位、胰岛β细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞的数目明显减少，是子代发生胰岛素抵抗、高血压病、糖尿病等疾病的重要原因。

高血糖

高血糖促进糖在近曲小管重吸收的同时伴钠重吸收，通常使总体钠增加10%，导致细胞外液扩张。另外，高血糖还会促进蛋白质非酶糖化，引起肿瘤坏死因子和白细胞介素的合成与分泌，导致血管平滑肌细胞增殖，使管腔狭窄、收缩性增强而产生高血压。

胰岛素抵抗及高胰岛素血症

研究发现，空腹或糖负荷后血浆胰岛素水平与血压，特别是与收缩压水平呈正相关。胰岛素对血压的影响在轻度糖耐量异常的年轻人中就已出现。高胰岛素血症主要通过促进肾小管重吸收钠与增强交感神经活性，刺激小动脉平滑肌增生，调节钙离子转运，使细胞内钙离子浓度升高，从而使血压升高。

动脉硬化

临床研究表明，老年糖尿病患者动脉粥样硬化的发生、发展速度远远超过非糖尿病患者。这是因为胰岛素作为一种血管生长因子，长期作用于血管壁可导致血管平滑肌细胞增生，血管壁增厚。同时，糖尿病患者常伴有血脂代谢异常，血脂代谢异常将进一步加速动脉粥样硬化的发展。而长期的血糖升高还会导致脂质过氧化、糖基化及应激等，进一步造成动脉粥样硬化的发展进程加快。

生活方式

吸烟为糖尿病合并高血压的高危因素，高盐饮食也可促进其发病。长期吸烟者难以戒烟、饮食结构难以改变（总热量及脂肪摄入过多）、缺乏运动而致中心性肥胖是糖尿病合并高血压的危险因素。

同时，糖尿病与高血压共存时，对心血管系统会造成毋庸置疑的损害，主要表现在促进动脉粥样硬化和心肌病变的发生发展。

1.促进动脉粥样硬化的发生发展

糖尿病时的高血糖、游离脂肪酸增加和胰岛素抵抗可引起氧化应激，损害内皮功能。而高血压时血管壁持续的高张力状态和去甲肾上腺素等血管活性物质增多也可引起血管内皮损伤，使弹力纤维发生退行性变甚至断裂。血管内皮受损可促进炎症浸润、增加炎性因子、趋化因子和细胞黏附因子表达，并且激活血小板，诱发血栓形成。

糖尿病合并高血压时可引起交感神经兴奋、RAAS激活，诱导ROS合成；增强内皮细胞和巨噬细胞摄取氧化低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的能力，促进泡沫细胞形成；促进平滑肌细胞增殖和迁移，导致纤维帽变薄，斑块不稳定；还可以增强血管紧张素原、肾素、血管紧张素转化酶等物质的表达，增强RAAS系统的致炎效应。

糖尿病、高血压都会诱导ROS过量产生，直接引起生物膜脂质过氧化，导致膜通透性增加及组织损伤；使细胞内蛋白及酶变性，蛋白质功能丧失和酶失活；破坏核酸和染色体，导致DNA链断裂、染色体畸变或断裂；通过硝基化作用促进内皮细胞变性、坏死和凋亡。另一方面，ROS通过抑制NO生成，促进内皮素的合成，导致血管舒张功能障碍，同时诱导血小板、单核细胞和白细胞黏附至血管内皮，促进内皮细胞多种炎性因子和黏附分子的表达，抑制前列环素合成酶活性，促进血栓烷A2合成，导致血小板黏附聚集、血栓形成。

在高血糖、高血压和胰岛素抵抗状态下，内质网应激诱导的巨噬细胞凋亡增加，由于巨噬细胞饱和脂肪酸水平增加，其吞噬凋亡细胞能力受影响，导致凋亡细胞不能被有效地清除，引起继发性细胞坏死，促进易损斑块的形成。

2.对心肌的损害

糖尿病心肌病是糖尿病引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱所致的心肌广泛局灶性坏死，早期临床表现为无症状的舒张功能障碍，逐渐发展为心室顺应性下降、收缩功能受损，最终导致充血性心衰。当糖尿病合并高血压时，共同存在的神经体液因素和炎症反应等因素可相互作用，加重心肌结构与功能的损害。

交感神经系统活性增高，使去甲肾上腺素α受体激活，直接促进心肌细胞增长。儿茶酚胺分泌增加，可调节心脏成纤维细胞表型及功能，导致心脏纤维化。高血压时RAAS激活使心脏前后负荷均增加，心肌的机械张力增大，心肌细胞蛋白质合成加速，促发心肌肥厚及心室重构。

许多炎症因子如C反应蛋白、心肌营养素1、gp130受体家族细胞因子等可促进心肌细胞肥大，肿瘤坏死因子α、ST2以及ET-1等可促进心肌间质纤维化。Ｔ淋巴细胞和巨噬细胞等炎性细胞活化后，分泌多种活性因子，可激活成纤维细胞，引起心肌细胞亚细胞结构变化和胶原代谢异常。高血糖引起的ROS、聚腺苷酸二磷酸核糖转移酶（PARP）、糖基化终末产物、醛糖还原酶产生增加均可以诱发ATP的合成减少，线粒体功能障碍，细胞凋亡。高血压时心肌和内皮、平滑肌细胞可发生异常凋亡。高血压和高血糖还可以通过影响心肌钙离子稳态，从而使心肌的舒张和收缩功能受损。

综上所述，高血压与糖尿病的发生发展过程密切相关，并可以相互影响，相互促进，形成恶性循环，从而加重病情，希望广大糖友们可以早发现，早治疗，早期预防疾病的发生发展，健康生活每一天。