移植后糖尿病(post-transplantationdiabetesmellitus,PTDM)指器官移植术后发生的糖尿病。移植术后糖尿病是移植物功能丧失的独立危险因素,是增加移植患者死亡率的独立危险因素,影响移植受者的长期生存的和生活质量。
PTDM处于交叉学科领域,目前国内外关于PTDM的基础研究和临床观察都很少。2017年ADA指南首次将“移植后糖尿病”列为糖尿病的一种类型。
我院自2003年成立器官移植中心,目前累计完成肝移植2715例,肾移植1836例,长期随访的移植受者5千多例,我们在器官移植后糖尿病的基础和临床方面开展了一些研究,本文就近年来国外关于PTDM的研究和指南,结合我们的工作做一汇报。
一、PTDM的定义和诊断标准
2003年,国际指南首次提出移植后新发糖尿病(newonsetdiabetesaftertransplantation,NODAT)的概念,指器官移植前无糖尿病,术后出现糖代谢紊乱、空腹血糖受损、糖耐量减低甚至发生糖尿病。该定义并未排除移植术后早期的高血糖状态。
2014年,国际专家小组重新修改指南,取消NODAT,启用移植后糖尿病(PTDM)的定义,旨在排除器官移植后早期的一过性高血糖状态,PTDM的诊断需要在患者出院后,病情稳定,服用稳定剂量的免疫抑制剂,移植物功能稳定且不存在感染时进行。
二、PTDM的发病率
发病率各地报道不一,2%~53%,部分包含了移植术后早期的高血糖状态。2010年我们统计了我院肝移植后糖尿病发病率为28.3%(32/113),要求:我院随访的肝移植患者,术后3月以上,服用稳定剂量的免疫抑制方案(他克莫司或+吗替麦考酚酯),根据OGTT确诊。
三、PTDM的发病机制
PTDM是一类与免疫抑制剂相关的糖尿病,患者自身的糖尿病危险因素对于PTDM的发生至关重要。
糖皮质激素:加重胰岛素抵抗,增加肝糖输出,对血糖的影响呈剂量依赖性。
钙调磷酸酶抑制剂(CNIs):减少胰岛素的分泌、增加β细胞凋亡、影响胰岛素信号转导通路。
雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTORi):西罗莫司影响胰岛素信号传导途径,加重胰岛素抵抗,此外这类药物具有抗增值作用,可抑制β细胞的增生,增加β细胞凋亡。
四、PTDM的管理
PTDM的管理分两个阶段:移植术前的危险性评估和移植术后的管理。
原则:无论患者是否具有移植后糖尿病的风险,均应以确保器官移植物安全为前提,血糖问题尽早发现,及时处理。
1.移植术后筛查
移植术后4周内每周1次;随后1年中每3月1次,此后每年筛查一次。
2.PTDM的预防
我们分析了肝移植术后的胰岛素的分泌特点,发现移植术后糖耐量正常的患者与正常人相比,胰岛素分泌高峰延迟,胰岛素峰值升高,提示肝移植后血糖正常的患者已存在明显的胰岛素抵抗,应对其采取相应干预措施。
生活方式干预是基础,药物干预的数据非常有限,指南尚无药物干预的推荐。
3.移植术后早期的血糖管理
参考住院患者的血糖管理。
4.PTDM的长期管理
包括血糖的管理和糖尿病并发症的防治。
(1)血糖的管理
血糖控制目标:在保证安全的前提下,餐前血糖4.4~7.2mmol/L,餐后高峰血糖<10.0mmol/L。
PTDM的长期血糖管理仍以胰岛素治疗为主,部分患者可考虑口服药治疗,但目前关于口服降糖药物在移植患者中应用的安全性和有效性研究较少。
(2)心血管疾病危险因素的管理
①戒烟
②血脂管理
移植术后患者应常规定期监测血脂。他汀类药物作为移植术后高胆固醇血症的一线用药。高甘油三脂血症可选用鱼油或Ω-3替代物或贝特类药物。严重的高甘油三脂血症常见于服用大剂量糖皮质激素和mTOR抑制剂的受者,必要时需调整免疫抑制剂方案。
③血压管理
血压目标为<130/80mmHg,降压药物首选ACEI/ARB类药物,利尿剂其次。CCB类药物容易与免疫抑制剂和降脂药物发生相互作用,故不能安全用于PTDM患者。
五、PTDM未来研究方向
关于移植后糖尿病在很多方面的认识尚不足:PTDM的发病机制,长期高血糖的不良结局,口服降糖药物应用的临床数据等。
1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥35捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥3281.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥26贝前列素钠片:改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状。 西洛他唑片:改善因慢性动脉闭塞症引起的溃疡、肢痛、冷感及间歇性跛行等缺血性症状。辅助治疗动脉粥样硬化,血栓闭塞性脉管炎,糖尿病所致肢体缺血症,大动脉。
健客价: ¥1600盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥519硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片:单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价: ¥748用于2型糖尿病。 单药治疗:可作为单药治疗,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗:当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价: ¥56配合饮食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低减者的餐后血糖。
健客价: ¥46单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相应的
健客价: ¥114芪明颗粒:益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型,中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊:活血化瘀,益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞,症见视力下降或视觉异常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛,症见胸
健客价: ¥676配合饮食控制治疗Ⅱ型糖尿病。
健客价: ¥66用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。瑞格列奈片可与二甲双胍并用。二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同功效。
健客价: ¥29治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥62用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈片可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时的辅助治疗开始。
健客价: ¥67用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价: ¥77用于饮食控制、降低体重及运动锻炼不能有效控制高血糖的Ⅱ型糖尿病(非胰岛素依赖性)患者。瑞格列奈片可与二甲双胍合用。与各自单独使用相比,二者合用对控制血糖有协同作用。
健客价: ¥26用于饮食控制、降低体重及运动锻炼不能有效控制高血糖的Ⅱ型糖尿病(非胰岛素依赖性)患者。瑞格列奈片可与二甲双胍合用。与各自单独使用相比,二者合用对控制血糖有协同作用。
健客价: ¥49适用于2型糖尿病患者;用于运动,饮食、药物控制不佳时,使用本药能起到一定疗效。
健客价: ¥61用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价: ¥48养阴滋肾,生津止渴,清热除烦,降低尿糖。用于轻中型糖尿病。
健客价: ¥95用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。瑞格列奈片可与二甲双胍并用。二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同功效。
健客价: ¥23用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。瑞格列奈片可与二甲双胍并用。二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同功效。
健客价: ¥28本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者。 单一服用本品,并辅以饮食控制和运动,可控制2型糖尿病患者的血糖。 对于饮食控制和运动加服本品或单一抗糖尿病药物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可与二甲双胍或磺酰脲类药物联合应用。对服用最大推荐剂量二甲双胍或磺酰脲类药物,且血糖控制不佳的患者,本品不可替代原抗糖尿病药物,则需在其基础上联合应用。 饮食控制是2型糖尿病治疗的措施
健客价: ¥78滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥11