11月23日下午CDS2017大会上，来自台湾大学医学院的庄立民教授对“糖尿病微血管并发症的治疗进展及其管理”这一主题进行了相关报告，并谈到了台湾地区在糖尿病管理方面的一些可借鉴的经验。
糖尿病及慢性并发症的负担
40年来，糖尿病发病率呈显著增长趋势，其中背后的原因值得探讨。今年发表在DiabetesCare上的最新研究显示，高体质指数（BMI）、全谷物摄入较低而精制谷物摄入增加、体力活动减少构成了推高中国糖尿病发病率的重要危险因素。
1.治疗费用和发病年龄相关
糖尿病发病率的升高加重了各国在糖尿病治疗方面的经济负担。中国台湾地区进行的一项研究显示，糖尿病发病年龄越小，终身糖尿病治疗相关的花费越高。25～44岁间发病的患者，治疗费用近13万美元，而>65岁发病的患者的治疗费用为5.5万美元左右。
2.微血管并发症是致残的主要原因
糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，其中大血管病变为主要死亡原因，而微血管病变则是主要致残原因，如视网膜病变则是成人致盲的首要原因，糖尿病肾病是慢性肾衰的首要原因，外周神经病变是非创伤性截肢的首要原因。
视网膜病变：绝大多数1型糖尿病患者在确诊20年内将发生视网膜病变，2型糖尿病患者甚至在确诊7年即开始进展。
肾病：在1型糖尿病患者50年的病程中，60%的患者将出现ESRD，72%有大量白蛋白尿，88%有微量白蛋白尿。UKPDS研究显示，2型糖尿病患者每年有2%新发微量白蛋白尿，10年后有25%发生。
神经病变：发生风险与患者高血糖的程度和持续时间成正相关。
可改善的危险因素
1.血糖控制
在1型糖尿病患者中，随访长达30年的DCCT/EDIC研究显示，微血管并发症的发生率与血糖水平呈正相关，HbA1c水平越低，微血管并发症发生率越低。DCCT研究显示，与标准治疗相比，强化血糖控制可使眼部病变发生率降低76%，肾病发生率降低50%，神经病变发生率降低60%。在后期17年间的EDIC研究中，该风险的降低仍得到维持。
在新诊断2型糖尿病患者中，UKPDS研究也显示，强化血糖控制可以显著降低所有微血管并发症发生率的25%。对于所有糖尿病患者，今年发表在Lancet内分泌糖尿病分刊上的一项纳入ACCORD，ADVANCE，UKPDS和VADT研究的荟萃分析显示，强化血糖控制可以显著降低肾脏终点风险20%，降低眼部病变风险13%，而神经病变风险没有显著降低。
2.多因素干预
最大程度降低糖尿病微血管病变风险，仅仅控制血糖还是远远不够的。ACCORD和steno-2研究提示，多因素干预能显著进一步减少微血管并发症发生，包括ABC（糖化血红蛋白、血压、胆固醇/甘油三酯），戒烟，年度并发症筛查，特定并发症的诊断及治疗。
3.来自台湾地区的经验
加强多学科合作可以使2型糖尿病患者显著获益，包括血糖控制改善，生活质量改善，患者随访率提高，患者满意度提高，并发症风险降低，并可以降低医疗花费。
在台湾地区，已经有242个糖尿病健康中心对160万糖尿病患者进行管理。包括医生、护士、营养师、药师等在内的糖尿病管理人员已经从2001年的500多人增加到2017年的5000多人。另外，基于质量评估评分的激励措施也带来非常好的成效。这些评估指标包括接诊率、随访率、血糖血脂达标率等，评分最高的前25%的医生将获得一定的奖励。
这些措施带来了显著的效果，2002～2011年的结果（TADE调查）显示，HbA1c<7%的达标率从21.1%增加到34.5%，SBP<130mmHg的达标率从23.9%增加到37.7%，LDL-C达标率从30.9%增加到55.7%。三项指标均（ABC）都达标的比例从1.4%增加到8.6%，这和中国其他的研究情况是类似的。尽管达标任务仍非常艰巨，但通过进一步努力，希望能进一步提高。
糖尿病微血管并发症的治疗进展
糖尿病微血管并发症的新型治疗手段（即除降糖之外的治疗），包括两个方面：降糖药的降糖外效应和新型治疗手段。
肠促胰素类药物：从机制上讲，该类药物可以带来有益的肾脏获益，包括降糖、降压、改善血脂、TGF-β依赖性抑制纤维化、降低肾小球囊内压、减轻体重、抑制蛋白尿。LEADER研究显示，GLP-1R利拉鲁肽可以降低26%的新发持续大量蛋白尿发生率（p=0.004），降低全因死亡率15%（p=0.02），并有轻度降低收缩压1.2mmHg（P<0.05）的作用。
钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：可以促进尿糖排泄，从而带来降糖、降压、降尿酸、降低体重、改善炎症效应，改善血流动力学等效应，从而改善肾脏高滤过状态，降低肾小球囊内压，降低白蛋白尿。EMPA-REGOUTCOME研究显示，恩格列净可以降低新发持续性大量白蛋白尿38%（P<0.0001）,降低血肌酐倍增率55%，降低全因死亡32%（P<0.001）,降低收缩压3.8mmHg（P<0.001）。
因此，这些效应已经不局限于动物实验水平的机制研究，而是已经在临床研究得到了证实。这些效应与血管紧张素转换酶II受体拮抗剂相比都相当，因此非常有希望成为降低白蛋白尿、延缓肾功能损伤的重要药物选择。
对于DPP-4i，目前尚无确切证据提示上述作用，但CARMELIA研究结果将于2018年发布，利格列汀是否具有类似于GLP-1R的肾脏结局效应值得期待。
目前仍缺少有效治疗手段的主要原因是缺少对微血管并发症潜在机制的理解。遗传学研究是剖析该机制的有效工具。研究显示，糖尿病肾病的遗传度（h2）为0.3-0.4，糖尿病视网膜为0.25-0.50。但糖尿病肾病的全基因组关联分析（GWAS）结果并不一致，仅有ELMO1，CARS，FRMD3，MYO16/IRS2和APOL3/MYH9等少数基因被认为有关联。而对于视网膜病变的结果也不一致。神经病变的结果更是缺如。因此，对糖尿病微血管并发症的遗传学研究仍有很漫长的路要走：从GWAS到全基因组测序(WGS)/全外显子组测序(WES)，再到生物学/病理生理学研究…….
治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价： ￥62恩替卡韦胶囊(甘倍轻)：本品适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高或肝脏组织学显示有活动病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 熊胆粉(华邈)：清热，平肝，明目。用于惊风抽搐，外治目赤肿痛，咽喉肿痛。
健客价： ￥7321.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥351．本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2．对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生； 3．本品也可与磺脲类口服降糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥26捷诺达配合饮食和运动治疗，用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价： ￥328用于2型糖尿病。 单药治疗：可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗：当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时，可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制：由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价： ￥56盐酸二甲双胍片： 1．本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2．对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生； 3．本品也可与磺脲类口服降糖药合用，具协同作用。 硫辛酸胶囊：治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价： ￥519单药治疗 本品配合饮食控制和运动，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg，每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相应的
健客价： ￥114配合饮食控制治疗Ⅱ型糖尿病。
健客价： ￥66用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时，瑞格列奈片可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时的辅助治疗开始。
健客价： ￥67用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时，瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价： ￥77贝前列素钠片：改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状。 西洛他唑片：改善因慢性动脉闭塞症引起的溃疡、肢痛、冷感及间歇性跛行等缺血性症状。辅助治疗动脉粥样硬化，血栓闭塞性脉管炎，糖尿病所致肢体缺血症，大动脉。
健客价： ￥1600硫辛酸胶囊：治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片：单药治疗 本品配合饮食控制和运动，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg，每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价： ￥748用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时，瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价： ￥481.微血管病的治疗：糖尿病性微血管病变——视网膜病及肾小球硬化症(基一威氏综合症)；微血管损伤——伴有毛细血管脆性和通透性增加，毛细血管病，手足发绀。 2.用于慢性静脉功能不全(静脉曲张综合征)及其后遗症(栓塞后综合征，腿部溃疡，紫癜性皮炎等郁积性皮肤病，周围血管郁积性水肿等)的辅助治疗。
健客价： ￥32芪明颗粒：益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型，中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证，症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊：活血化瘀，益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞，症见视力下降或视觉异常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛，症见胸
健客价： ￥6761）本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2）对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生。 3）本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥15捷诺达配合饮食和运动治疗，用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价： ￥145配合饮食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低减者的餐后血糖。
健客价： ￥46本配合饮食和运动治疗，用于二甲双胍单药治疗达最大耐受剂量血糖仍控制不住或正在接受维格列汀与二甲双胍联合治疗的成人2型糖尿病患者。
健客价： ￥180.51.微血管病的治疗 糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症（基一威二氏综合症）。 非糖尿病性微血管病变：突发性或长期使用香豆素衍生物细胞抑制剂、口服避孕药或其它药物促发的微血管病变。 与慢性器质性疾病（诸如高血压、动脉硬化和肝硬变）相关的微循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗 原发性静脉曲张：疼痛、腿痛、肌肉痛性痉挛、感觉异常，手足发绀，紫癜性皮炎。 静脉曲张状态：慢性静脉功能
健客价： ￥311.微血管病的治疗 糖尿病性微血管病变——视网膜病及肾小球硬化症（基一威二氏综合症）。 非糖尿病性微血管病变——突发性或长期使用香豆素衍生物细胞抑制剂、口服避孕药或其它药物促发的微血管病变。 与慢性器质性疾病（诸如高血压、动脉硬化和肝硬变）相关的微循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗 原发性静脉曲张——疼痛、腿痛、肌肉痛性痉挛、感觉异常，手足发绀，紫癜性皮炎。 静脉曲张状态——慢性
健客价： ￥291.微血管病的治疗：? 糖尿性微血管病变--视网膜病病变、肾小球病变。 非糖尿性微血管病变--与慢性器质性疾病如高血压、动脉硬化和肝硬变等微关循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗：? 原发性静脉曲张--手足发绀，紫癜性皮炎，肌肉痛性痉挛，疼痛、下至沉重感。 静脉曲张状态--血栓综合症，静脉炎及表浅性血栓性静脉炎，静脉曲张性溃疡，妊娠性静脉曲张，慢性静脉功能不全(CVI)。 3.与微
健客价： ￥41
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