Ⅱ期肠癌术后的分层治疗 早期结肠癌

首先来看一个病例。

这是一个66岁的男性患者，因为“大便性状及习惯改变伴带血6月”就诊，予以手术治疗，术后的病理报告如下：

（乙状结肠）肠一节，长19cm，见一个2.6 cm × 3 cm × 1.6 cm的肿块，中分化腺癌，侵犯浅、深肌层达浆膜下脂肪层，肠两手术切缘及系膜环周切缘切片未见癌，肠外淋巴结未见癌转移（0/13）。

免疫组化：P53（+），PD-1（-），PD-L1（TPS评分：0分，CPS评分：8分），Ki67：90%，CK7（-），CK20（灶性+），SATB2（+），CDX2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），错配修复蛋白提示微卫星稳定性（MSS）。

（肠系膜根部）6粒，米粒稍小至黄豆大小。镜下为系膜结缔组织、血管及脂肪组织，未见淋巴结结构，切片未见癌。

一、准确地解读术后病理，进行临床分期是决策的前提。

精准诊断，才能精准施策。面对上面这份病理报告，我们首先要做的就是进行临床分期及风险评估。首先，这个报告告诉我们肿瘤侵犯到浆膜下脂肪层，属于pT3的情况；同时，淋巴结清扫达到了13枚，超过了12枚，达到肠癌的指南的要求，因此N分期为N0,也没有远处转移的情况，综上这个患者术后的病理分期是pT3N0M0，Ⅱa期。其次要做的就是复发风险评估，CSCO指南关于结直肠癌术后危险分层的判断标准是：

高危：包括：T4、组织学分级差（3/4级，不包括MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或者肿瘤部位穿孔、切缘阳性或者情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。

低危：指MSI-H（微卫星高度不稳定性）或者是dMMR（错配修复功能缺失）。

普危：上述二者都没有的情况。

再次回到这份病理结果，这个患者属于pT3N0M0，Ⅱa期，同时，免疫组化检查4个错配修复蛋白均阳性，因此微卫星稳定性检查为微卫星稳定（MSS）或者是pMMR（错配修复功能完整），没有血管癌栓及神经侵犯，切缘干净，没有急症肠梗阻穿孔的情况，淋巴结清扫程度超过12枚，因此综合判断，这个患者没有高危复发的因素，但是属于Ⅱ期，pMMR，因此复发风险分层为Ⅱ期普危。有接受术后辅助化疗的指针，首选单药化疗方案。具体如下表：

CSCO2019版肠癌指南关于Ⅱ期肠癌术后的推荐

从上表可以看出，同样是Ⅱ期的肠癌，我们在术后实施治疗的时候，既可以采用观察等待的策略，也可以是单药或者联合化疗。那么什么时候可以观察，什么情况下又该化疗呢？这取决于患者的危险分层的判断。对于高危的患者，实施联合化疗有助于减少复发；而对于低危复发又是微卫星高度不稳定的Ⅱ期肠癌患者，患者预后较好，同时，单药氟尿嘧啶治疗也不获益，因此选择观察等待的策略，既避免了治疗的不获益，又减少了药物的副反应。而对于复发风险界于二者之间的患者，则选择单药治疗，既能够进一步减少术后复发，提高患者的安全性，又能够提高患者的依从性，且因为是单药治疗，还可以避免某些药物如奥沙利铂的神经毒性。因此，在当前大力提倡精准治疗的时代，这样的分层治疗是十分必要的。为此，我们推荐患者术后服用6个月的卡培他滨治疗。

二、免疫检查点抑制剂的治疗在术后辅助治疗中有一席之地吗？

目前的研究表明，免疫检查点抑制剂在结肠癌的术后辅助治疗中是没有指征的。目前仅仅用在转移性结肠癌的姑息治疗当中，而且是作为2A类证据推荐的，由此可见，免疫检查点抑制剂虽然在肺癌、黑色素瘤等癌种中大放异彩，但是在结直肠癌的运用却还需要假以时日，需要更多临床研究来支持。

总之，肠癌的治疗是内外科紧密结合的一门艺术，手术只是成功的第一步，肠癌的术后辅助治疗对于减少术后复发，延长患者的无复发生存时间及总生存时间都是有好处的，关键在于准确把握术后的病理，结合循证医学的证据，给予患者最优的治疗，既保证疗效，又避免药物的副反应，取得双赢的效果。