三阴性乳腺癌患者的新希望 联合化疗

三阴性乳腺癌（triplenegativebreastcancer，TNBC）是一种侵袭性强、易转移、预后极差的疾病，可以说是最凶险的一种乳腺癌，占所有乳腺癌病理类型的10%-20%，多发于绝经前女性，患者确诊后5年生存率极低。

由于TNBC不表达雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体2（HER2），因此TNBC的靶向治疗效果不尽人意。在12月10日-14日举办的美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，研究者报告了KEYNOTE-522研究的重磅结果，精彩内容如下。

研究背景

已有研究证实，TNBC患者通过新辅助治疗能够获得较好的病理学完全缓解（pCR）。

目前，以紫杉醇和蒽环类为基础的新辅助治疗方案的pCR率约为40%，联合铂类治疗后，pCR率能够增加到50%~55%。

Meta分析显示新辅助化疗能够延长TNBC患者生存，新辅助化疗后的pCR与长期无事件生存（EFS）(HR0.24)和总生存（OS）(HR0.16)的获益增加有关。

帕博利珠单抗联合化疗在早期TNBC患者中显示出可控的安全性和抗肿瘤活性。

研究方法

研究入组人群均为入组前未经治疗、无转移且新确诊为TNBC(AJCC指南分期：T1cN1-2或T2-4N0-2)并能够提供肿瘤组织进行PD-L1检测的TNBC患者，按2:1随机分为治疗组和对照组。

治疗组患者选择卡铂+紫杉醇序贯阿霉素/表阿霉素+环磷酰胺，同时全程联合帕博利珠单抗新辅助治疗，术后予以帕博利珠单抗辅助治疗9个疗程直到复发或出现不可耐受毒性。

对照组患者则选择卡铂+紫杉醇序贯阿霉素/表阿霉素+环磷酰胺，同时全程使用安慰剂，术后患者选择安慰剂进行辅助治疗9个疗程直到复发或出现不可耐受毒性。

研究设计

主要研究终点是意向治疗（ITT）人群的pCR(ypT0/TisypN0)和EFS。次要研究终点为pCR(ypT0ypN0或ypT0/Tis)、OS，PD-L1+人群的pCR、EFS和OS以及所有接受治疗的患者的安全性。

关键探索性终点是残余肿瘤负荷（residualcancerburden，RCB），pCR相关的EFS，以及与肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）相关的pCR和EFS。

截至2018年9月24日，共计入组602例患者，其中帕博利珠单抗+化疗组401例，安慰剂+化疗组201例。ITT人群基线分析如图，两组各项情况均衡。

ITT人群基线特征

研究结果

通过对首次入组的602例患者进行分析，结果显示，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率达到64.8%，而对照组仅为51.2%，绝对差异达13.6%（5.4-21.8），P=0.00055。其获益与pCR定义为ypT0ypN0和ypT0/Tis的患者结果一致。

研究终点

在不同阶段的疾病分期中，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率也显示出了一定的优势。在ⅡA期患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率达到了73.1%，对照组为62.1%；在ⅡB期患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率为56.2%，对照组为48.4%；ⅢA期患者的中，治疗组pCR率为66.7%，对照组为42.1%；在ⅢB期患者中，治疗组的pCR率也可达到48.6%，而对照组的pCR率仅为23.1%。

不同疾病阶段患者的pCR率

在患者淋巴结状态情况分析中，对于淋巴结阴性的患者，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率为64.9%，对照组的pCR率为58.6%；而淋巴结阳性的患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率为64.8%，对照组的pCR率为44.1%。可以看出，无论患者的淋巴结状态如何，帕博利珠单抗联合化疗组均显示出治疗优势。

PD-L1表达水平高低直接影响到免疫检查点抑制剂治疗效果，针对PD-L1的表达水平分析中，在阳性联合分数（CPS）<1的患者中，相比于对照组，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率提高了18.3%（45.3%vs30.3%）；CPS≥1的患者中，pCR率提高了14.2%（68.9%vs54.9%），其中在CPS≥10的患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率为77.9%，对照组为59.8%；在CPS≥20的患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的pCR率为81.7%，对照组为62.5%。研究显示PD-L1阳性的患者可以获得更好的PCR率。

PD-L1表达水平的pCR率

在化疗用药方案上，帕博利珠单抗联合化疗组中有77.3%的患者进行了全面化疗，全面化疗患者的pCR率为69.7%，未全面化疗的患者pCR率为51.1%。对照组中，有79.1%的患者接受了全面化疗，其中全面化疗患者的pCR率为55.3%，未全面化疗的患者pCR率为35.7%，体现了用药方案的重要性。

患者RCB状态上，帕博利珠单抗联合化疗组中，患者RCB为0-Ⅰ级的约占74.1%，RCB为Ⅱ-Ⅲ级的患者约占20.7%。而对照组中RCB为0-Ⅰ级的约占63.6%，RCB为Ⅱ-Ⅲ级的患者约占30.4%，说明了帕博利珠单抗对患者RCB有积极的影响。

治疗期间的免疫相关不良事件显示，两组患者3-5级的不良事件发生率分别为12%和1.0%，其中5级不良反应中，帕博利珠单抗联合化疗组的发生率为0.1%，对照组为0。甲状腺功能减退是最常见的不良事件，在帕博利珠单抗联合化疗组的发生率为14.9%，在对照组中的发生率为5.7%。

不良事件发生率

KEYNOTE-522研究结果显示，在Ⅲ期或早期淋巴结阳性的TNBC中，新辅助化疗联合帕博利珠单抗能够较化疗显著提高pCR率。新辅助化疗联合帕博利珠单抗的优势在原本计划化疗的患者中也有一定的体现。此外，患者RCB为0-Ⅰ级所占比例较高与帕博利珠单抗的治疗有一定的相关性。

免疫介导的不良事件与其他我们所知道的免疫治疗的情况一致，安全性分析显示无新出现的不良事件。需要进一步随访来确定EFS的获益和长期的安全性。研究者表示，未来计划使用其他生物标志物进行进一步分析，包括TILs和BRCA。