绝经前乳腺癌治疗新模式

　　SOFT试验研究者和专家在2014圣安东尼奥乳癌论坛上（SABCS）讨论，SOFT试验结果可能会改变现有临床实践，主要是绝经前早期HR阳性乳腺癌的辅助治疗。他莫昔芬一直是这类人群的标准治疗，新数据显示卵巢抑制+内分泌治疗可使部分病人明显获益。

　　来自加利福尼亚的HopeRugo博士是SABCS的讨论嘉宾，她认为这些结果已经形成绝经前HR阳性乳腺癌辅助治疗的新模式，并总结了二种不同的治疗方法。

　　没有接受化疗的女性，符合低危、较小肿瘤、淋巴结阴性、分级1、年龄较大者，可以单独接受他莫昔芬治疗。

　　高危女性，特别是小于35岁者，卵巢抑制能明显减少乳腺癌复发。同他莫昔芬相比，卵巢抑制+依西美坦联合使用减少乳腺癌复发作用更明显，但Rugo指出二种药物毒性不同，在作决策时应当予以考虑。

　　对中危女性，可能是较小肿瘤，但淋巴结阳性，或肿瘤较大但分级较低，Rugo医生说这样的病人中部分适合使用卵巢抑制+内分泌治疗，其它人适合单独他莫昔芬治疗。

　　SOFT结果改变临床实践工作

　　SOFT的最新结果由澳大利亚的PrudenceFrancis博士在大会上作报告，报告内容同时发表在NEJM杂志上。报告中结合了既往SOFT和TEXT联合分析的数据结果，该结果在今年的ASCO会议上作过报告，也发表在NEJM上。

　　SOFT试验共招募了3066名绝经前女性，随机接受单药他莫昔芬治疗5年，或是卵巢抑制+他莫昔芬，或是卵巢抑制+依西美坦。约一半病人术后接受了化疗。中位随访5.6年，主要研究终点是无病生存。大多数女性，卵巢抑制是每月注射一次曲普瑞林，也有一些人选择了手术去势或放疗去势治疗。

　　总人群中三组病人复发率未显示不同，但亚组病人则有较大差别。

　　≤35岁的年轻病人共350人，94%接受了化疗。这组病人中他莫昔芬组5年无病生存67.7%，他莫昔芬+卵巢抑制78.9%，依西美坦+卵巢抑制83.4%。Francis医生以另一种方式报告了这一结果：5年内他莫昔芬组每3个病人中就有1人乳腺癌复发，而依西美坦+卵巢抑制组则每6人中才有1人复发。

　　另一亚组病人是接受化疗后仍未绝经病人，共1084人，中位年龄40岁。5年无病生存他莫昔芬组78.0%，他莫昔芬+卵巢抑制82.5%，依西美坦+卵巢抑制85.7%。

　　Francis医生再次以另一种方式报告了这一结果：他莫昔芬+卵巢抑制与单用他莫昔芬相比，复发相对风险减少22%，依西美坦+卵巢抑制与单用他莫昔芬相比，复发相对风险减少35%，绝对改善分别是4.5%和7.7%。这意味着依西美坦+卵巢抑制组同他莫昔芬组相比，5年内每100个病人中减少复发7或8人。

　　相反没有接受化疗的949名病人不能从卵巢抑制+内分泌治疗中获益。这些女性的中位年龄46岁，接近自然绝经期，这些女性对他莫昔芬反应良好。

　　Francis医生强调，年轻、HR阳性乳腺癌，卵巢抑制应当大力推荐，而不应当成一种选择进行讨论。这是因为对没有到达绝经期、HR阳性、复发风险明确、应当进行化疗的乳腺癌，医生可能会讨论选择卵巢抑制+芳香化酶抑制剂作为替代他莫昔芬的一种选择。

　　当然，这种治疗也会增加毒性。内分泌治疗基础上加入卵巢抑制增加副作用，最突出的是绝经期症状如潮热和出汗，性功能异常，抑郁等。研究者也注意到依西美坦联合卵巢抑制较他莫昔芬联合卵巢抑制会产生更多副反应，如肌肉骨胳和骨密度等方面的副作用。

　　在会议上另一个关于辅助治疗的综述中，来自匹兹堡大学的NancyDavidson博士强调由于绝经前女性的新研究数据，应当对某些女性的临床实践工作据此作出改变。她同意由Rugo医生提出的新治疗模式，但她个人使用卵巢抑制+内分泌治疗时，更倾向使用芬香化酶抑制剂，而非他莫昔芬，除非有充足的理由不允许这样做。

　　Davidson和Rugo医生都强调数据仍不成熟，观察生存终点仍太早。中位随访也仅有5年，此时有95%病人仍存活。

　　专家同意根据新研究结果改变临床实践

　　麻省总院的BeverleyMoy评论：卵巢抑制治疗获益的研究结果临床医生等待多年。对总人群虽无意义，但化疗后绝经前女性明显获益。这类女性通常更年轻，疾病更具侵袭性。卵巢抑制+依西美坦比较他莫昔芬，5年后复发减少7.7%，足以改变治疗模式。联合治疗副作用更多，如潮热、性功能障碍、抑郁、关节痛、骨质疏松。

　　我们正面对一个困难的选择，应当衡量风险与获益。对年轻患有侵袭性疾病的女性，我非常高兴能发现一个能进一步提供获益的治疗方法，当然是有代价的。

　　来自华盛顿DC的ClaudineIsaacs博士认为：这些结果正在改变实践活动，临床医生应当充分了解卵巢抑制副作用的基础上治疗绝经前乳腺癌。

　　她个人认为数据对二类人群有意义，一是小于35岁病人，一是化疗后未绝经女性。同单用他莫昔芬相比，这些病人明显获益。此类女性复发风险高，加入卵巢抑制使结果大大不同。降低复发的正作用足以改变临床实践，不需要等到生存数据出现后再作改变。也许这个方法并不完全适合每一个人，但应当与病人讨论治疗新选择。

　　卵巢抑制获益早在1896年就有报道，一名苏格兰外科医生显示移除卵巢可使乳腺癌变得更小。这是减少了循环中雌激素的结果。数十年后，这种作用通过他莫昔芬也可以实现，但直到1995年才达成共识：他莫昔芬对绝经前乳腺癌有作用。这是全球辅助治疗标准化的开始，他莫昔芬单药成为绝经前乳腺癌的标准治疗。

　　但是一直存在假说，移除或阻滞卵巢导致的低雌激素环境会使传统他莫昔芬治疗或其它治疗能更好发挥作用，但有关这方面的临床试验结果一直未能充分证实，而且年轻女性卵巢抑制的副作用客观且长期存在，所以这个领域内的认识一直是比较模糊的。

　　现在有2个试验：TEXT是假设卵巢抑制是必要的，结果显示加入依西美坦比他莫昔芬要好，SOFT与TEXT几乎一致，只是增加了单独他莫昔芬组。今年早些时候，报告了TEXT和SOFT的联合分析结果后，几位专家就说他们想等等看一下单独他莫昔芬组的结果，也就是这次会议上发布的结果。

　　现在我们可以看到他莫昔芬+卵巢抑制确实比单用他莫昔芬更好，但不具显著性差异。最重要的一步是卵巢抑制+依西美坦，它证实了我们去年夏天见到的结果。卵巢抑制+依西美坦将会成为高危绝经前乳腺癌的标准治疗，但的确应考虑副作用，并作出权衡。