饮食限磷真的这么难吗？

　　无论是慢性肾脏病患者，还是尿毒症患者，都需要控制血磷在合理范围之内，可是往往超过一半的患者的血磷都不能达标。其中，饮食控制磷的摄入是关键，只有先管住嘴，再结合充分透析，以及合理的磷结合剂治疗，才能大功告成啊！

　　错误观念

　　首先要纠正肾脏病患者的一个错误观念：只有到了尿毒症、到了透析才需要限磷。我们知道，借助多种激素的调控作用，在CKD1-3期时，并没有明显高磷血症，但是考虑到磷在患者体内的潴留发生于CKD早期(CKD1-2期)，而且这种磷的潴留参与了后续的继发性甲状旁腺功能亢进的发生，因此，K/DOQI指南建议中提到，无论CKD分期是多少，一旦出现了以下两种情况，都应当限制磷的摄入，一是PTH升高，血磷尚在正常范围内;二是血磷升高。

　　要限磷，不要营养不良！

　　磷广泛存在于各种食物当中，蛋白质类食物含磷较高，如肉类、奶制品、家禽、鱼等，通过饮食限磷可以有效减少血清磷的浓度。但是我们在建议CKD患者限制饮食中磷的摄入同时，并不希望患者发生营养不良，因此，限磷也只是一定程度上的限制，比如，每日建议磷的摄入量为900mg，也有指南建议800-1000mg。饮食限磷的可行性研究的结果显示，饮食限磷并没有导致患者的营养状况恶化，并且饮食限磷对于生活质量和死亡率没有影响，可以稳定肾功能和改善骨代谢，其依从性和低蛋白饮食的依从性类似，可达35%-91%。

　　饮食限磷三部曲！

　　第一步：减少高磷食物！

　　通过减少高磷食物的摄入来控制血磷，如前面提到的蛋白质类食物、肝脏、豆类、坚果和谷物类食物。要在不影响营养状况的前提下，限制一天中摄入的这些食物的总量。尽量选择低磷饮食可以帮助患者控制血磷。但是，由于磷的摄入量和蛋白质的摄入量是平行的，因此，过度限制蛋白质的摄入来限磷，就有可能导致营养不良，需要密切监测营养状况，并给予正确的引导。

　　第二步：关注食物的磷蛋白比！

　　要注意食物含磷量与含蛋白质的量的比值，在保证蛋白质摄入量的前提下，尽量选择每单位重量蛋白质含磷偏低的食物，这样可以既保证营养，又控制了磷的摄入。例如，蛋清含磷<5mg/g蛋白质，而蛋黄和牛奶则含磷>20mg/g蛋白质。所以，高磷患者可以尝试多食用蛋清，少饮用牛奶，达到限磷的目的。

　　第三步：关注磷的吸收率、避免食物添加剂！

　　磷在胃肠道的吸收率也很重要。通常情况下，植物蛋白和动物蛋白中的磷是有机酯类的形式存在的，其中的磷不会被胃肠道全部吸收，比如，有机植物中磷的吸收率为20%-40%，有机动物中为40%-60%。饮食中合理的荤素搭配可以帮助减少磷的摄入。此外，很多加工食品中的磷多为游离的磷酸盐，其中磷的吸收率可达100%，例如食物添加剂或者防腐剂，常见于快餐、可乐等软饮料以及加工食品（奶酪、火腿、罐头、香肠、烘培类食物等）。美国俄亥俄州对于279名血液透析患者进行了随机对照研究，针对试验组145名患者给予充分的宣教和参观快餐店，帮助患者认识食品成分表，并避免购买和食用添加了含磷的添加剂的食物。结果显示，3个月后，与对照组134名患者相比，试验组患者的血磷下降了0.6mg/dL。因此，患者在购买食物时，需要特别留意食物的外包装，注意上面的添加剂成分，对添加剂说“不”！

　　长期进行饮食限磷、避免食物添加剂、且需要摄入最低含磷比例的食物，临床实际操作是有困难的，因此，营养师在饮食控制血磷的治疗中是个不可或缺的角色。如果没有一位有经验的营养师的评估、宣教和引导，CKD患者的血磷很难得到理想的控制，尤其是透析患者。因此，K/DOQI指南也阐述了CKD患者对于营养师的需求，主张CKD2期时就应该积极咨询营养师指导饮食调整。