AACE/ACE/AME 甲状腺结节诊治指南更新内容解读

美国临床内分泌医师协会（AACE）、美国内分泌学会（ACE）和意大利内分泌协会（AME）联合发布了“甲状腺结节诊治指南”的重要更新，该指南于5月25日在线发表在EndocrinePractice上。

AACE/ACE/AME曾于2006年首次联合发布甲状腺结节管理指南，并于2010年进行了第一次更新。2016年的此次更新结合了最新的科学证据、新的工具和治疗方式，包括基于超声对恶性肿瘤风险进行分层、超声引导下细针穿刺活检的适应证、活检样本分类、免疫细胞化学和分子检测、治疗策略和随访策略等。

更新的指南与2015年美国甲状腺协会（ATA）发布的“成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南”大致相同，但较之前者更详细，也存在一些细微差异：ATA发布的指南重点在于“甲状腺癌”，而AACE/ACE/AME更新的指南重点在于“甲状腺结节”。

AACEvsATA甲状腺结节管理差异对比

1.风险分层：

基于超声下甲状腺结节的大小和特点，AACE将其恶性肿瘤风险分为：低、中、高三类；ATA则将其分为五类：良性、非常低、低、中、高。

2.活检：

ATA指南建议对直径＞1cm的结节进行活检，至于更小的结节，就算可疑癌，也只是密切随访；AACE指南对活检的限制相对较少，对于直径＜1cm的可疑癌结节建议进行细针抽吸活检，针对直径＜5mm的结节采用密切监测取代活检。

3.分子标志物：

检测甲状腺癌的分子标志物一直备受争议。ATA指南建议，如果细胞学表现不典型，可以进行甲状腺癌分析标志物检测；AACE的措施更为谨慎：目前还不能仅通过单一的细胞化学或遗传标志物排除恶性结节的可能，还应结合临床数据、超声等成像技术结果一起考虑，做出最优的甲状腺结节管理策略。

AACE指南的其他要点梳理

1.活检样本的5种分类：诊断不明、良性、不确定、可疑恶性、恶性，其中不确定的病变需要对其恶性肿瘤风险进行更准确的风险分层；

2.大多数甲状腺结节都没有治疗的必要，也不推荐采用左旋甲状腺素(LT4)抑制治疗；

3.经皮无水乙醇注射(PEI)是良性囊性病变复发的一线治疗选择；对固体或混合症状的良性甲状腺结节，可选择超声引导下热消融治疗；

4.对恶性或可疑恶性的治疗仍为手术治疗；

5.随着科学技术的进步，有时候很小的结节经过检查之后都会让医生做出“手术”的决策，因此指南指出，治疗需要个体化，避免过度治疗。

甲状腺结节恶性风险增加的相关因素

1.头颈辐射史；

2.甲状腺髓样癌、2型多发性内分泌腺瘤或乳头状甲状腺癌家族史；

3.＜14岁或＞70岁；

4.男性；

5.结节在不断长大；

6.质硬结节；

7.颈部淋巴结肿大；

8.固定结节；

9.持续存在发声困难、吞咽困难或呼吸困难。

妊娠期甲状腺结节

1.建议行FNA；

2.不能使用放射性药物；

3.妊娠后半期TSH低于正常，可推迟到分娩和母乳喂养停止后行放射性核素甲状腺扫描；

4.孕期不推荐TSH抑制LT4治疗；

5.缺碘地区孕妇应注意补碘；

6.孕期甲状腺结节增长过快或出现症状，需要超声密切随访，必要时行FNA；

7.若FNA细胞学结果显示不确定，建议超声监测至分娩后再手术；

8.孕早期或孕中期诊断的甲状腺恶性肿瘤，应在孕中期手术治疗；

9.出现甲状腺外或淋巴结转移，应在孕中期手术治疗；

10.孕晚期诊断的甲状腺恶性肿瘤，若没有出现侵袭性，应在产后手术；

11.手术推迟到产后的可疑恶性或恶性甲状腺病变患者，推荐TSH维持在正常水平的下限进行治疗。

儿童甲状腺结节

1.儿童甲状腺结节的评估和治疗与成人相似；

2.鉴于儿童甲状腺结节的恶性发病率更高，对“冷”和“热”结节的治疗应考虑手术。