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新生儿甲状腺功能异常,是否立即应用甲状腺激素替代治疗?

2018-04-07 来源:甲状腺书院  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:遇到这样的患者,我们该如何看待患儿目前的甲状腺功能?回顾最初的诊治,此位患儿是否为甲状腺功能减退,目前是否应该停用左甲状腺素?

新生儿出生后筛查甲状腺功能异常后,是否需要立即启动甲状腺激素替代治疗,这个看似简单的问题,但临床上遇到实际病例,也许并不那么简单。

2017年12月28日,一个新生儿在妇产科出生,出生后因为「反应欠佳7小时、呕吐1次」被收治儿科病房。次日常规查甲状腺功能发现,促甲状腺激素(TSH)21.15μU/ml,FT430.18pmol/L,遂给予左甲状腺素(优甲乐)50μg治疗。出院前一天(2018年1月4日),复查甲状腺功能发现TSH0.663μU/ml,血清游离甲状腺素(FT4)39.67pmol/L。出院时,医师叮嘱「出院后服用优甲乐50μg/天,2周后复查甲状腺功能」。2月1日后到外院复查甲状腺功能显示,TSH0.831μU/ml,FT433.34pmol/L,FT36.77pmol/L。

那么,遇到这样的患者,我们该如何看待患儿目前的甲状腺功能?回顾最初的诊治,此位患儿是否为甲状腺功能减退,目前是否应该停用左甲状腺素?

其实要回答这些问题,首先需读懂这一系列新生儿甲状腺功能检查化验单。归根结底,关键是理解新生儿甲状腺功能变化的生理特点。

新生儿的甲状腺功能在分娩前后会发生剧烈的变化。出生前,由于胎儿甲状腺逐渐发育,甲状腺激素水平逐渐增高。分娩时,胎儿离开子宫,受到外界寒冷等刺激,TSH首先急剧变化,在分娩后2~4小时内达到高峰,可达70~100μU/ml,随后在48小时内降低到初始水平。与此同时,血清T3、T4和甲状腺球蛋白水平在出生后数小时内迅速上升,出生后24小内处于甲状腺功能上调状态,至产后36~48小时达到最高,随即逐步降低。此外,新生儿的T3、T4水平一般高于正常成人,而TSH水平可在2周后降至与成人相近。

值得注意的是,但有少数新生儿出生后,T3水平一直超过正常值上限,但T4水平处于下限甚至较低,要考虑为人体极度代偿。出生后新生儿体内T3的迅速增高,既由于TSH的刺激,也因为体内脱碘酶活性较高有关,将T4转为T3增多。

临床医师要注意早产儿的甲状腺功能与正常新生儿有差异。由于早产,新生儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴尚未发育成熟,出生后的TSH高峰便显著衰减,继而T4、T3的水平也相应降低。

基于新生儿甲状腺功能变化的生理特点,国内多个指南均一致认为,新生儿出生48小时后检查甲状腺功能,发现异常后应尽快复查以明确是否有甲状腺功能减退。

2012年,中华内分泌学会推出的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出,新生儿出生后48小时至7天之内要查足跟血筛查甲状腺功能减退,筛查阳性者立即复查血清TSH、血清总甲状腺素(TT4)。一经确诊应尽快开始选用L-T4治疗,在1~2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平。2~4周血清TSH恢复至正常水平。

美国甲状腺学会(ATA)2017年的《妊娠期甲状腺疾病的诊断和管理》对此部分似乎语焉不详,只是笼统提到,应该在产后2~5天筛查甲状腺功能,对于诊断为先天性甲减的患儿应立即启动L-T4治疗,一旦治疗,一般维持3年,但其他资料不详细。

近1年的几篇综述都提到,对于初筛发现异常,建议24小时进行确诊检查。如果TSH大于40μU/ml,立即治疗;TSH大于20μU/ml或FT4水平低,也应立即治疗;TSH在5~20μU/ml之间、FT4正常,密切观察甲状腺功能,通常1~2周复查甲状腺功能,如果TSH升高或FT4低于正常,可以启动治疗。

基于上述内容,我们再回顾此患儿的病情。

患儿的甲状腺功能是出生后第二天清晨采血检查,即在24~48小时内抽血做的检查。TSH的增高可能有生理高峰。此时,发现甲状腺功能异常,应该可以重新复查甲状腺功能,根据最新的甲状腺功能选择是否替代治疗。另外,目前应停用左甲状腺素,并且动态观察甲状腺功能,以判明是否存在甲减和决定是否继续治疗。

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