新生儿出生后筛查甲状腺功能异常后,是否需要立即启动甲状腺激素替代治疗,这个看似简单的问题,但临床上遇到实际病例,也许并不那么简单。
2017年12月28日,一个新生儿在妇产科出生,出生后因为「反应欠佳7小时、呕吐1次」被收治儿科病房。次日常规查甲状腺功能发现,促甲状腺激素(TSH)21.15μU/ml,FT430.18pmol/L,遂给予左甲状腺素(优甲乐)50μg治疗。出院前一天(2018年1月4日),复查甲状腺功能发现TSH0.663μU/ml,血清游离甲状腺素(FT4)39.67pmol/L。出院时,医师叮嘱「出院后服用优甲乐50μg/天,2周后复查甲状腺功能」。2月1日后到外院复查甲状腺功能显示,TSH0.831μU/ml,FT433.34pmol/L,FT36.77pmol/L。
那么,遇到这样的患者,我们该如何看待患儿目前的甲状腺功能?回顾最初的诊治,此位患儿是否为甲状腺功能减退,目前是否应该停用左甲状腺素?
其实要回答这些问题,首先需读懂这一系列新生儿甲状腺功能检查化验单。归根结底,关键是理解新生儿甲状腺功能变化的生理特点。
新生儿的甲状腺功能在分娩前后会发生剧烈的变化。出生前,由于胎儿甲状腺逐渐发育,甲状腺激素水平逐渐增高。分娩时,胎儿离开子宫,受到外界寒冷等刺激,TSH首先急剧变化,在分娩后2~4小时内达到高峰,可达70~100μU/ml,随后在48小时内降低到初始水平。与此同时,血清T3、T4和甲状腺球蛋白水平在出生后数小时内迅速上升,出生后24小内处于甲状腺功能上调状态,至产后36~48小时达到最高,随即逐步降低。此外,新生儿的T3、T4水平一般高于正常成人,而TSH水平可在2周后降至与成人相近。
值得注意的是,但有少数新生儿出生后,T3水平一直超过正常值上限,但T4水平处于下限甚至较低,要考虑为人体极度代偿。出生后新生儿体内T3的迅速增高,既由于TSH的刺激,也因为体内脱碘酶活性较高有关,将T4转为T3增多。
临床医师要注意早产儿的甲状腺功能与正常新生儿有差异。由于早产,新生儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴尚未发育成熟,出生后的TSH高峰便显著衰减,继而T4、T3的水平也相应降低。
基于新生儿甲状腺功能变化的生理特点,国内多个指南均一致认为,新生儿出生48小时后检查甲状腺功能,发现异常后应尽快复查以明确是否有甲状腺功能减退。
2012年,中华内分泌学会推出的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出,新生儿出生后48小时至7天之内要查足跟血筛查甲状腺功能减退,筛查阳性者立即复查血清TSH、血清总甲状腺素(TT4)。一经确诊应尽快开始选用L-T4治疗,在1~2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平。2~4周血清TSH恢复至正常水平。
美国甲状腺学会(ATA)2017年的《妊娠期甲状腺疾病的诊断和管理》对此部分似乎语焉不详,只是笼统提到,应该在产后2~5天筛查甲状腺功能,对于诊断为先天性甲减的患儿应立即启动L-T4治疗,一旦治疗,一般维持3年,但其他资料不详细。
近1年的几篇综述都提到,对于初筛发现异常,建议24小时进行确诊检查。如果TSH大于40μU/ml,立即治疗;TSH大于20μU/ml或FT4水平低,也应立即治疗;TSH在5~20μU/ml之间、FT4正常,密切观察甲状腺功能,通常1~2周复查甲状腺功能,如果TSH升高或FT4低于正常,可以启动治疗。
基于上述内容,我们再回顾此患儿的病情。
患儿的甲状腺功能是出生后第二天清晨采血检查,即在24~48小时内抽血做的检查。TSH的增高可能有生理高峰。此时,发现甲状腺功能异常,应该可以重新复查甲状腺功能,根据最新的甲状腺功能选择是否替代治疗。另外,目前应停用左甲状腺素,并且动态观察甲状腺功能,以判明是否存在甲减和决定是否继续治疗。
1、治疗非毒性的甲状腺肿(甲状腺功能异常); 2、甲状腺肿切除术后,预防甲状腺肿复发; 3、甲状腺功能减退的替代治疗; 4、抗甲状腺药物治疗功能亢进症的辅助治疗; 5、甲状腺癌术后的抑制治疗; 6、甲状腺抑制试验。
健客价: ¥32用于各种原因引起的甲状腺功能减退症。
健客价: ¥43适用于先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗,也可用于单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗。有时可用于甲状腺功能亢
健客价: ¥331.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥234先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗、单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗及诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。
健客价: ¥14本品用于治疗萎缩性阴道炎和外阴干燥。
健客价: ¥60显示怀孕周数。
健客价: ¥48适用于先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗,也可用于单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗。也可用于诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。
健客价: ¥35适用于先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗,也可用于单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗。有时可用于甲状腺功能亢
健客价: ¥22用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥8.5先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗、单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗及诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。
健客价: ¥36治疗中-重度与绝经相关的血管舒缩症状。
健客价: ¥781.水肿性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 2.高血压:在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。 3.预防急性肾功能衰竭:用于各种原
健客价: ¥11糖皮质激素只能作为对症治疗,只有在某些内分泌失调的情况下,才能作为替代药品。主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病适应症,详见说明书。
健客价: ¥38治疗育龄妇女雄激素敏感所致的中重度痤疮(有或无皮脂溢)及/或多毛,这其中包括需要治疗这些症状的多囊卵巢综合症患者。对治疗痤疮,炔雌醇环丙孕酮片应用于不适宜采用局部治疗或全身抗生素治疗的痤疮。
健客价: ¥63抗甲状腺药物。适用于各种类型的甲状腺功能亢进症,尤其适用于:病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者,青少年及儿童、老年患者;甲状腺手术后复发,又不适于用放射性131I治疗者;手术前准备。
健客价: ¥16.5用于体外定性检测人尿液样本中的人绒毛膜促性腺激素(hCG),作辅助诊断用。
健客价: ¥34本品可用于预防同种肾移植病人的排斥反应,及治疗难治性排异反应。本品可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。也可与他克莫司同时应用。
健客价: ¥2751.治疗低钾血症 各种原因引起的低钾血症, 如进食不足、呕吐、严重腹泻、应用排钾利 尿药、低钾性家族周期性麻痹、长期应用糖 皮质激素和补充高渗葡萄糖等。2.预防低钾血症当患者存在失钾情况,尤其是如果发生低钾血症对患者危害较大时(如洋地黄化的患者),需预防性补充钾盐,如进食很少、严重或慢性腹泻、长期服用肾上 腺皮质激素、失钾性肾病、以及Bartte's综合征等。3.洋地黄中毒引起频发、多源性早搏或快
健客价: ¥71.治疗无排卵的女性不育症,适用于体内有一定雌激素水平者; 2.治疗黄体功能不足; 3.测试卵巢功能; 4.探测男性下丘脑-垂体-性腺轴的功能异常; 5.治疗因精子过少的男性不育。
健客价: ¥15用于各种类型的甲状腺功能亢进症,尤其适用于:病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;青少年及儿童、老年患者;甲状腺手术后复发,又不适于放射性131I治疗者;手术前准备;为131I放疗的辅助治疗。
健客价: ¥145与孕激素联合使用建立人工月经周期中用于补充主要与自然或人工绝经相关的雌激素缺乏:血管舒缩性疾病(潮热),生殖泌尿道营养性疾病(外阴阴道萎缩,性交困难,尿失禁)以及精神性疾病(睡眠障碍,衰弱)。
健客价: ¥47适用于治疗男性秃发(雄激素性秃发),能促进头发生长并防止继续脱发。不适用于妇女和儿童。(详见说明书)
健客价: ¥199适用于妊娠早期诊断。
健客价: ¥10