昨天看美剧《宅女医生》，提到一个少见疾病，叫做长QT综合征，有先天的也有后天的，剧中患者考虑抗抑郁药物诱发的，医生未问诊出来使用抗抑郁药物病史，心电图也未能发现异常，给患者开了阿奇霉素，患者发生了心源性猝死。
其实药物介导型（医源性）疾病还是很多的，内分泌科也常常能遇见，举几个例子。
病例1
男性，70岁，「口干、多饮、多尿一月」就诊，血糖空腹12mmol/L，有高血压病，目前使用吲达帕胺，前列腺癌术后1年，使用比卡鲁胺治疗。自诉前列腺癌住院手术时血糖正常。
分析：
患者糖尿病诊断明确，需要考虑药物诱导，该患者的利尿剂和比卡鲁胺都是诱因。
利尿剂可抑制胰岛素释放，使糖耐量降低，导致血糖升高或尿糖阳性，常见的还有呋塞米、氢氯噻嗪等。比卡鲁胺属于非甾体抗雄激素药物，可以升高血糖。泌尿外科医生建议该患者继续使用比卡鲁胺，故把患者的利尿剂给换成了ARB类。
其他可以引起血糖升高的药物还有：甲状腺激素类药物、异烟肼、苯妥英钠、蛋白酶抑制剂、沙丁胺醇、糖皮质激素、氨茶碱、抗精神病药、抗肿瘤药、曲妥珠单抗、利妥昔单抗、生长激素、非甾体抗炎药、氟喹诺酮类等等。在临床中需要注意这些药物与血糖的关系。
病例2
男，56岁，「头晕一周余」收住神经内科，入院后发现血钠低，在120mmol/l左右，转入我科。患者既往史无特殊，否认脑外伤、肺部疾患，头颅MRI、胸部CT均正常。限水后血钠能上升，但是不超过130mmol/L。主任查房，翻看病人药盒，发现卡马西平，追问病史，患者诉有三叉神经痛，平时自行间断服用此药。住院期间也未停用。
分析：
很多年前的一个患者。当时科室接了个托伐普坦的2期药物临床试验，需要入组SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）的患者，就借助检验科，全院找低钠血症的患者。
该患者在神内科住院并没有提供服用卡马西平的病史，估计患者也没有意识到这个药的副作用会有低血钠。但是卡马西平对内分泌科医生来说并不陌生，早些年没有弥凝的时候我们就用它治疗尿崩症，所以它引起SIADH也容易理解。
该病人停用卡马西平后换用加巴喷丁治疗后，疼痛控制也不错，低钠血症也纠正了。其他可以引起低钠血症的药物还包括一些精神用药，比如文拉法辛。
病例3
女，60岁，「怕冷、浮肿一周」就诊，甲状腺功能提示甲减，追问病史胃间质瘤三月，使用伊马替尼治疗。
分析：
患者胃间质瘤使用了格列卫（伊马替尼），该药属于酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，TKI为一类能抑制酪氨酸激酶活性的化合物，可抑制细胞生长、增殖及分化，还有埃罗替尼、吉非替尼、索拉菲尼等。
TKI所导致的内分泌疾病主要有甲状腺、性腺、肾上腺疾病，其中，甲状腺功能异常主要有甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进及破坏性甲状腺炎，其可能的机制包括对甲状腺细胞的直接毒性作用、抑制甲状腺过氧化物酶活性使甲状腺激素合成减少等。所幸该患者的甲减治疗只是替代治疗。
临床中还有其他形形色色的药物可以引起甲亢。干扰素以前在乙肝中使用众多，现在更多见于肾癌、丙肝、多发性硬化等治疗，可以引起甲减、甲亢。胺碘酮也是常见的引起甲减、甲亢的药物，一般来说甲减更常见。
是否能停用这些药物，需要咨询开立药物的科室。这时候联合门诊或者多学科诊疗就很重要。
病例4
男，60岁，「突发神志不清二小时」收住外院内分泌科，血糖很低，最低1.2mmol/L，补充葡萄糖后神智转清，血糖仍有波动，反复低血糖，转来我院。否认糖尿病病史，否认服用降糖药物病史，有甲亢病史一月，使用甲巯咪唑（赛治）治疗近一月。
分析：
也是少见的药物副作用，诊断是胰岛素自身免疫综合征（IAS）。IAS的发病往往是在伴发的自身免疫性疾病（Graves病、SLE等）基础上，与应用诱发药物特别是含巯基类药物有关。
含巯基药物中的巯基可与胰岛素发生相互作用，导致胰岛素自身抗体生成。涉及的药物有：甲巯咪唑、a-硫辛酸、谷胱甘肽、亚胺培南、肼苯达嗪等。该患者治疗方案为停用甲巯咪唑，使用泼尼松治疗IAS，核素内照射治疗甲亢。
病例5
女，60岁，「全身疼痛不适三月」收住风湿科，入院后发现血肌酐升高，血钾低，血气分析示代谢性酸中毒，血磷低。追问病史，患者有乙肝病史，服用阿德福韦酯治疗五年。
分析：
也是少见病。考虑阿德福韦酯引起的低磷血症、骨软化症和肾小管酸中毒。但是临床中估计很多肝病科医生并不清楚这个副作用。国家食品药品监督管理总局（CFDA）早在2014年12月8日药品不良反应信息通报第64期提出了警惕阿德福韦酯的低磷血症及骨软化风险。
阿德福韦酯对近端肾小管有直接的毒性作用，导致低磷血症。磷对骨代谢有影响，可导致骨软化症。肾小管酸中毒时肾小管不能正常交换氢离子，碳酸盐丧失，引起低钠、低钾性酸中毒并伴有尿液碱化，亦可导致骨软化症的发生。
医生应告知患者在服用阿德福韦酯时可能出现的低磷血症及骨软化，嘱其定期监测肾功能和血清磷。如果出现血磷降低、腰酸腿痛、行走障碍、四肢无力、骨痛、骨折等症状，请及时就医。
临床总结
内分泌疾病复杂性不容置疑，病因纷多，药物介导是其中的一种。病因诊断比功能诊断要难，如果了然药物的副作用，问诊点睛到位，一般药物介导型的诊断不难。
当然在上述的诊断中，告知患者疾病的复杂性与药物副作用的少见性都是必要的。只有收集更多临床资料数据，获取各种反馈信息，更深入的了解药物与临床的关系，方能促进医学健康发展。
临床工作中，我们需要多研究药物说明书，多关注药品不良反应信息通报，多解读最新的指南，多读最新的文献。问诊时多留意既往史、用药情况和联合用药情况。
如果美剧中那位医生能问诊出使用抗抑郁药物的病史，估计就不会开出大环内酯类抗菌素了。
一语中的、直切要害的本领，需要在临床工作中千锤百炼方能得来。医学博大精深，新药层出不穷。作为医生，在开处方时能胸中有丘壑，提获益至最高，降风险至最低，那就是无愧于心，离真正的良医不远了。
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