重视甲状腺结节的过度治疗问题，谨慎使用超声检查甲状腺

甲状腺结节在正常人群中十分常见，过去由于医疗条件的限制，人们只有当颈部增粗后才得以发现。自从超声检查普遍应用于体检后，甲状腺结节的发现率从4%快速上升至19%~67%。也就是说，每4个人中就有1人有甲状腺结节，其中以女性和老年人多见。

在甲状腺结节中，80%~90%为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于肿瘤，也并无手术适应证。

只有5%~10%是甲状腺癌才可能需要手术治疗。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本甲状腺炎等，通常也不需要手术。

目前，国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。

一份吉林省长春市甲状腺疾病手术统计报告显示，9216例经手术治疗的甲状腺结节患者中，恶性肿瘤患者仅占10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右。

由于甲状腺结节的发现率可高达19%~67%，对于13亿人口的中国，不应当也不可能对每例甲状腺结节的患者都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别结节的良恶性质，以至于部分医师对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成了不同程度的损伤。

因此，根据美国甲状腺学会(AmericanThyroidAssociation，ATA)2015年版《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(简称《2015版指南》)，结合各医院的实际情况制定出合理的诊治流程，并严格按照流程诊治，可以减少不必要的手术等治疗。

1.超声诊断

高清晰甲状腺超声检查是流程中最基础、也是最重要的诊治步骤，其效价比最高。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数情况下可初步判别结节性质。

《2015版指南》将结节超声图像的恶性风险分为5个级别，值得借鉴。根据结节超声图像的特征，还可以指导选择适合的患者进行细针抽吸活检(fineneedleaspiration，FNA)。目前，中国医学科学院肿瘤医院超声诊断良性病变的准确率可达86.0%，恶性病变的准确率为82%。

2.甲状腺结节FNA

甲状腺结节细针抽吸活检（FNA）检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规手段。美国每年新发甲状腺结节病例约30万例，约96%行穿刺检查。

国内由于医师观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧、对FNA安全性的疑虑等原因，导致穿刺检查开展很少。

中国医学科学院肿瘤医院自2005年10月起行甲状腺FNA，鉴别甲状腺结节良恶性的灵敏度已达85.4%，特异度为86.9%，阳性预测值为90.5%，诊断水平接近国际标准。由此可见，通过积累经验，FNA及病理细胞学诊断水平可以明显提高。

此外，对于FNA安全性的疑虑也是不必要的：文献报道，美国每年行甲状腺FNA检查的患者达30万例左右。截至2010年1月，甲状腺穿刺导致肿瘤种植的报道累计仅19例。

目前，推荐行FNA检查的患者主要是结节大于1cm者。

3.诊断与治疗

在诊治流程中，完成FNA检查后，治疗的选择也是有依据的。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺FNA诊断策略，FNA诊断结果分为6个等级：恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性。

通常良性结节可以定期复查、而无需手术。大样本资料证实穿刺结果为良性的患者在长期随访的过程中，出现甲状腺癌的概率只有0.6%～3%，而且多数可以在以后的随访中发现并得到及时的治疗。

当然，并非所有的良性结节均不需要任何治疗，少数患者甲状腺结节较大，出现以下情况要考虑手术：

①压迫气管影响呼吸；

②影响颈部外观；

③胸骨后甲状腺肿等。

对于可疑恶性及恶性的结节通常应行手术治疗。研究结果表明，穿刺结果为恶性的患者中，97.6％手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤，穿刺结果为可疑恶性的患者中83.3％被证实为恶性肿瘤。一旦确诊为恶性肿瘤，则按甲状腺癌的原则处理和随访。

但是，对于甲状腺微小癌(最大径小于等于10？mm)是否都需要行手术治疗，值得商榷。

一项专门针对女性甲状腺的B超筛查发现，3.5%的女性患有甲状腺癌，其中主要是甲状腺微小癌。

4.总结

以上介绍的甲状腺结节规范化的诊治流程，将有助于避免甲状腺结节的过度治疗。但是必须意识到，国内不同地区和医院水平差别较大，需要根据其医疗实际水平制定切实的诊治方案。京、沪、穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进的诊治方法接轨，而缺乏病理细胞学诊断等手段的医院，可以依靠超声及术中冰冻来协助诊治。

综上所述：

在甲状腺结节中，多数是良性，一般不需要手术。

只有5%～10%为恶性肿瘤需要接受手术。

鉴别甲状腺结节良恶性的关键是FNA诊断。

此外，大多数甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，发展缓慢，疗效很好，特别是甲状腺微小癌可能长期与人体“和平相处”，没有必要对所有的甲状腺结节进行治疗。保护人民健康，节约医疗资源是关键。

【链接】

谨慎使用超声检查甲状腺

作者张华斌来源华斌的超声世界

美国内分泌学会(ENDO)联合美国临床内分泌医师协会(AACE)发布了医师的五项“明智选择”建议，其中第三条内容如下：

3.如果甲状腺触诊无异常，对于甲状腺功能检查异常的患者不要常规进行甲状腺超声检查。

理由：通过超声检测到的结节通常与甲状腺功能异常无关，并且可能使临床评估偏离甲状腺功能异常，转移到对结节的评定。

之前对这一建议还没有直观感受，直到前日一位20多岁的小伙子来诊。

小伙子家在武汉，因为体检发现TSH升高而在医生建议下做了一个超声检查，结果发现右侧甲状腺有下面这样一个小的低回声结节。当时的超声医生认为该结节有一定的恶性可疑征象，遂建议细针穿刺活检。

此后，患者就开始了反复的全国各地的就诊。两年间分别在武汉、上海、广州、北京等地的十多家知名医院反复就诊。中间还曾经两次行细针活检均为阴性。这次又慕名来到我们医院找甲状腺专家罗斌教授就诊。在反复的就诊过程中，患者精神处于高度的焦虑状态。

超声检查的高灵敏度和高分辨率再加上甲状腺超声的滥用，使得大量无临床意义的结节（包括甲状腺微小癌）被检出，事实上这些结节（包括甲状腺微小癌）绝大部分对患者的危害甚小，可能根本无需处理，但很多患者却因此背上了沉重的精神负担。尤其是那些具有一些可疑恶性征象的小结节对患者的精神危害更大。由此造成了极大地的过度诊断和过度治疗的问题。

鉴于甲状腺小结节的及早检出未必会对患者带来足够的益处，很多学者开始提出“是不是该关掉超声机器”的时候了（Radiology.2008Jun;247(3):602-4.）。至少，我们不要也不应该把甲状腺超声作为一种常规筛查项目来使用；而应该仅仅在有足够病史、症状及体征支持的情况下才使用超声检查甲状腺！

下面这段话是我几年前的发在微博上的感慨：

当我们的超声大夫还在孜孜不倦地研究甲状腺良恶性结节鉴别特点、沾沾自喜于自己高超的小结节穿刺技巧的时候，他们却早已经提出这样的问题：“对于甲状腺结节：是不是到了该关掉超声机器的时候了？”-----关于甲状腺结节，我们认识上的差距有多大？