糖尿病治疗没效果，当心甲亢在作祟 妊娠期甲亢的诊疗要点梳理

　　糖尿病治疗没效果，当心甲亢在作祟

　　四十多岁的张大哥最近经常感觉吃不饱，因此他每天都吃的比别人多，即使这样他的体重还是明显下降了近10斤。周围的人都说他可能得了糖尿病，去社区医院一查，空腹血糖值为7.5mmol/L（正常参考范围：3.33～6.11mmol/L），血糖的确升高了，于是就开始按糖尿病治疗了。

　　不过半个月过去了，他的病情不仅没有改善，反而加重了，整个人没有精神，体重又下降了几斤，于是在家人的陪同下准备去大医院的内分泌科瞧瞧。

　　他来到内分泌门诊。医生在仔细询问病情后发现除了多食、易饥、乏力和体重下降的症状外，张大哥还比较怕热、睡眠也不好、脖子也有肿大的现象，在医生的建议下做了甲状腺功能等检查，结果出来后是甲亢。

　　这下子他和家人都纳闷了，难道不是糖尿病而是甲亢引起的？

　　是糖尿病，还是甲亢？

　　一、甲亢也会引起糖尿病

　　甲状腺激素有升高血糖的作用。

　　在正常人体内，它和其他升高血糖或降低血糖的激素相互作用，使身体内的血糖稳定在正常范围。但甲亢患者中体内甲状腺激素分泌增多，把原来的平衡打破了，表现为血糖增高了。

　　不仅仅如此，甲亢还会导致体内降低血糖的胰岛素相对不足。

　　一边是升高血糖的激素增加，另一边是降低血糖的激素减少，这样就「雪上加霜」地导致血糖进一步升高。

　　这种血糖升高是由于甲亢引起的，属于一种继发性糖尿病。当然有时候血糖虽然升高了，但又没达到糖尿病的程度，属于糖尿病的前期，也就是糖耐量异常。

　　由甲亢引起的糖尿病往往随着甲亢的好转而好转，甲亢治好后大多数血糖也就正常了，不需要长期使用药物。

　　二、甲亢合并糖尿病

　　甲亢合并糖尿病可能是1型的糖尿病，也可能是2型糖尿病，这两种糖尿病在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在，不采用降血糖药物治疗，血糖不能降至正常。

　　甲亢合并1型糖尿病，多见于年轻人，最常见于自身免疫性甲状腺疾病，如Graves病和桥本甲状腺炎。

　　甲亢合并2型糖尿病，这类患者年龄常偏大，糖尿病多在患甲亢以前就有，或者是甲亢多年后才出现。

　　甲亢和糖尿病这两种疾病的某些临床症状相似，比如都可以出现吃得多、容易感觉饿，乏力，体重下降等，但也有各自的特征性表现，一般通过仔细询问和鉴别是可以发现蛛丝马迹的。

　　1.甲亢的典型表现

　　甲亢患者的典型表现为高代谢症候群，即心慌、怕热、多汗、情绪易激动、焦虑和失眠等，手与眼睑常发生震颤，脖子肿大或变粗，还可以出现突眼、小腿前部水肿。

　　2.糖尿病的典型表现

　　糖尿病患者常感觉口干，典型表现为「三多一少」症状，即喝得多、吃得多、尿得多，以及体重下降。当出现这些典型表现时，诊断较为容易。

　　然而，当甲亢与糖尿病同时发生时，大部分患者的临床表现不典型，且以其中一种疾病的表现为主，容易导致另一种疾病的漏诊。

　　对于甲亢患者，经正规治疗后，易饥、多食、消瘦、乏力等症状无好转，病情加重时，需及时检查血糖，必要时进行糖耐量试验协助诊断是否合并糖尿病。

　　诊断：甲亢合并糖尿病

　　文章开头提到的张大哥就是甲亢合并糖尿病这种情况。

　　虽然他自己主要是感觉吃得多，容易饥饿伴体重下降的情况，但实际上经过仔细询问他一直也有怕热，失眠的表现。不过在社区因为检查发现血糖高就忽略了当时可能还存在甲亢的可能性。

　　在服用降糖药物的同时治疗甲亢，现在的症状很快就会开始缓解的。

　　妊娠期甲亢的诊疗要点梳理

　　妊娠期甲亢不少见，患病率国外报道为0.02%~0.2%，近年随甲亢患病率增加和妇女生育年龄普遍推迟，妊娠期甲亢患病率呈增加趋势。妊娠期甲亢的发生率约为1.7%。

　　病因

　　妊娠期甲亢的病因与非妊娠期甲亢的病因相同，也是以Graves病最常见。Graves病时患者体内存在一种免疫性球蛋白，又称甲状腺刺激免疫球蛋白抗体，可通过胎盘，引起胎儿和新生儿甲状腺增大或甲亢。Graves病孕妇体内的促甲状腺激素受体的抗体可引起甲状腺过多合成T3和T4，使患者发生甲亢。此抗体通过胎盘，导致胎儿和新生儿甲状腺功能减退。

　　另外，妊娠期一过性高甲状腺素血症、甲状腺毒性结节、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺炎、其他自身免疫性疾病等，均可导致妊娠期甲亢的发生。

　　临床表现

　　妊娠女性本身表现出的高代谢状态与生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似，由于甲状腺激素结合球蛋白升高，血TT3、TT4也相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。

　　妊娠期甲亢主要症状包括：体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、大汗、怕热、心悸等。有些患者可伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音。有些患者也可无明显症状。

　　妊娠期间甲状腺危象并不常见，但一旦发生，将会对孕妇及胎儿造成严重危害。妊娠期甲状腺危象临床表现为心动过速、发热、脱水、精神改变、恶心、呕吐、腹泻等。

　　诊断

　　妊娠期甲亢可以是妊娠前已确诊甲亢，甲亢一直持续到妊娠期间，也可以是妊娠期甲亢治愈，妊娠期间甲亢复发或是妊娠期间首次发生甲亢。妊娠期甲亢诊断除上述表现之外，主要依赖实验室检查结果。

　　绝大多数甲亢患者表现为TSH抑制，FT3和FT4水平升高。孕早期血清TSH水平可出现生理性下降但一般不低于0.2mIU/L，妊娠期甲亢血清TSH明显下降。诊断标准为：

　　TSH低于0.1mIU/L（正常值下限为0.4mIU/L），同时FT3和FT4水平升高。必要时可参考TRAb协助诊断。此外，妊娠期间禁行放射性碘扫描，避免对胎儿造成不良影响。

　　治疗

　　甲亢常规治疗方法有抗甲状腺药物、131I和甲状腺次全切除术。妊娠期间绝对禁止使用131I治疗。妊娠早期或晚期手术治疗易导致流产和早产发生，若选择手术，妊娠中期适合。对绝大多数患者来说药物治疗是最佳选择。

　　丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、甲硫咪唑（MMI）、卡比马唑均是常用甲亢治疗药物。抗甲状腺药物皆能通过胎盘，影响胎儿。目前临床上多选用PTU，认为PTU与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁量少于MMI，所以在妊娠期甲亢时优先选用。

　　PTU初始剂量为300mg/d，维持剂量为50~100mg/d对胎儿是相对安全的。治疗初期每2周左右检查甲状腺功能，以后延长至4~6周，若合并其他疾病，监测频率应缩短。最小剂量的抗甲状腺药物（PTU50mg/d或MMI5mg/d）维持甲状腺功能正常数周后，可以停药。但主张到妊娠期32~36周，避免复发。

　　预产期前2~3周不用药或使用控制甲亢最小剂量。对于既往甲亢患者，若治疗中血清TSH水平达到正常范围，停用抗甲状腺药物后可以妊娠；或者减少抗甲状腺药物的剂量，使血清FT4处于正常范围的上1/3，也可以妊娠，但应避免过量服用抗甲状腺药物。

　　产后处理

　　自身免疫性甲亢产后病情可加重，因此产后应加强母体监护，复查甲状腺功能，对症处理。警惕甲亢危象，多数需增加抗甲状腺药物剂量。产后服用PTU，24小时内乳汁中药物含量是母亲服药量的0.07%，所以哺乳应该是安全的。此外，产后4~5应复查新生儿甲状腺功能。有时候新生儿甲亢可延迟发病，建议适当延长新生儿住院时间。

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