导致老年骨质疏松症的原因分析

2018-05-03 来源：脊柱关节科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：骨质疏松症（OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

对于原发性Ⅱ型骨质疏松症预防比治疗更重要，对于这部分高危人群来说，到底要不要额外补充钙剂呢？这篇文章梳理了Ⅱ型骨质疏松症防与治的相关问题。

骨质疏松症（OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。今天我们来说一下Ⅱ型骨质疏松症。

什么是Ⅱ型骨质疏松症

骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。Ⅱ型骨质疏松症是指老年骨质疏松症，一般指70岁以后发生的骨质疏松。因为骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，我国已经进入老龄化社会，因此，老年骨质疏松症的相关问题不容忽视。

骨质疏松症防大于治

骨质疏松骨折是老年病人致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年之内，20%的病人会死于各种并发症，约50%的病人致残，生活质量明显下降，造成沉重的家庭、社会和经济负担。骨质疏松的预防和筛查非常重要。

导致老年骨质疏松症的原因分析

引起原发性老年骨质疏松症可能有几个原因：（1）骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失。（2）性激素异常，女性雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，炎性反应介质释放，诱导M-CSF和R-ANKL的表达，刺激破骨细胞，并抑制成骨细胞，造成骨量减少。（3）营养素缺乏，维生素D缺乏和钙营养不足与原发性骨质疏松密切相关，老年人由于日照过少、皮肤维生素D合成不足，肾脏1α羟化酶活性降低，钙摄入不足以及肠钙吸收降低等因素，常见维生素D缺乏及慢性负钙平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进。（4）活动减少和制动，肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。

到底要不要额外补充钙剂？

从上面提到的骨质疏松危险因素来看，营养素（钙和维生素D）缺乏与骨质疏松相关，那么是否需要额外补充钙剂呢？去年年底有一篇发表于JAMA的研究指出，在随机临床试验的Meta分析中，与安慰剂或空白对照组相比，包括钙、维生素D或维生素D复合钙剂在内的膳食补充剂的使用与降低社区老年居民骨折发生率无关，那么钙剂是否还需要补充呢？其实引起骨折的因素非常多，这篇文章仅仅是分析补钙和骨折的相关性，然而骨折也仅仅是骨质疏松导致的后果之一，从预防骨质疏松的角度来说，保证充足的钙质摄入是有必要的。

2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000mg，尽可能通过饮食摄入充足的钙。奶类及其制品是富含钙且消化吸收率高的食物，此外大豆制品也是含钙较高的天然食物，100ml牛奶大约含100mg钙，数据表明我国老年人每日从饮食中获取的钙质约400mg，根据缺多少补多少的原则，针对这一部分人群应该额外给予钙剂补充，以保证充足的钙摄入。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的2017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》中提到了上述补充建议。

不同的钙剂其元素钙含量亦不相同，括号中为元素钙含量，碳酸钙（40%）、磷酸钙（38.76%）、氯化钙（36%）、醋酸钙（25.34%）、枸橼酸钙（21%）、乳酸钙（18.37%）、葡萄糖酸钙（9.3%）、氨基酸螯合钙（～20%）。不同的钙剂其特征不同，需要根据具体情况选择。其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸钙有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。

安全使用须知：补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。另外，在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗，如果已经出现骨质疏松，则需要遵医嘱足量补充钙剂和维生素D，并联合药物进行规律的抗骨质疏松治疗。

在预防骨质疏松的营养因素中，维生素D也不容忽视，通常采取适当日照的方式即可方便地获得活性维生素D，2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600IU（15μg）/d；可耐受最高摄入量为2000IU（50μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1200IU/d。

运动的重要性不可忽视

对于老年人来说预防跌倒非常重要，需要给老年人强调运动的重要性。运动可增强活动能力、增加肌肉强度、提高应急能力和协调性、改善平衡力和减少摔倒的危险。可以选择太极拳等运动，有利于增加身体平衡协调能力，预防摔倒。

定期筛查，早发现早处理

我国已将骨密度检测项目纳入40岁以上常规体检内容。对于65岁以上女性和70岁以上男性建议行骨密度测定。另外，椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，因此，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》推荐符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定：（1）70岁以上女性和80岁以上男性，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤－1.0。（2）65～69岁女性和70～79岁男性，椎体、全髋或股骨颈密度T值≤－1.5。（3）绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：①成年期（≥50岁）非暴力性骨折；②较年轻时最高身高缩短≥4cm；③1年内身高进行性缩短≥2cm；④近期或正在使用长程（＞3个月）糖皮质激素治疗。

抗骨质疏松药物

如果筛查发现骨密度降低，经过鉴别诊断为骨质疏松，那么需要使用抗骨质疏松药物，按作用机制可将这些药物分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。对于老年患者来说，往往多种疾病共存，同时服用多重药物，而且老年人代谢机能降低，因此更容易出现不良反应且不良反应常表现较重，使用相关药物时需要全面评估，权衡利弊，并注意个体化、安全性监测、合适疗程等原则。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年病人、骨密度极低的病人）可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等）。老年肾功能异常的病人，应慎用双膦酸盐类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双磷酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35ml/min的病人禁用。