椎体骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折的相关问题【二】

2017-11-21 来源：邵逸夫医院骨科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：椎体成形（VP）术后再发OVCFs可以分为手术椎体，邻近椎体和远隔椎体的再骨折。据报道，其发生率介于8-52%间。而关于术后再发OVCFs的标准，大多数研究将其定义为：VP术后患者再次出现背部疼痛，并伴有影像学表现如X线显示椎体高度的减低，MRI显示相应水平骨髓水肿等。

　　椎体骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折的相关问题【二】

　　VP术后手术椎体再骨折危险因素

　　1.骨坏死

　　根据椎体的血供特点，椎体前1/3处是“分水岭”，此处骨折会导致小动脉破坏，从而造成骨坏死。Chen等研究发现，VP术后手术椎体再骨折患者中有90%合并骨坏死，并且这些患者都呈囊性填充模式。因此推测，骨坏死使得椎体内出现囊样真空区域，使注入的骨水泥更倾向于呈团块状，而非弥散分布，最终增加再次骨折的风险。而Heo等研究发现出现骨坏死的手术椎体其再发骨折的发生率为28.57%，明显高于无骨坏死组的1.24%。体外实验结果也证实，再发骨折主要发生在没有骨水泥支持的椎体部分。他们同时还发现对于发生骨坏死的患者而言，手术时机的选择也非常重要。如果在骨坏死早期进行VP，术后随着骨坏死的进展，椎体将继续塌陷，减弱椎体刚度，最终导致再发骨折。

　　2.椎体内裂隙样变和无骨水泥填充区

　　骨缺血性坏死，生物力学因素如活动度大，以及骨质疏松导致骨质缺损难以修复等是导致椎体内裂隙样变发生的主要原因。在椎体内裂隙样变区，正常的椎体结构被破坏，椎体刚度减弱，容易被球囊扩张。球囊扩张作用使骨水泥更容易形成团块状填充，在骨水泥和终板之间形成一个无骨水泥填充的区域。继而出现应力遮挡效应，使骨水泥周围骨组织变得更加脆弱，从而塌陷更加严重，导致再次骨折。Kim等研究发现PKP术后手术椎体再骨折患者中100%存在椎体内裂隙样变，70%存在无骨水泥填充区域，显著高于术后未发生骨折患者的20%和8.6%。

　　3、椎体高度及脊柱后凸

　　研究发现VP术后再发手术椎体骨折组椎体前部高度平均恢复26%，显著高于术后无骨折组的16.8%；脊柱后凸角平均恢复7.7°，显著低于术后无骨折组的11.3°。因此认为椎体前部高度纠正过度，脊柱后凸纠正不足是手术椎体再骨折的危险因素,而这有可能是由于注入的骨水泥集中在椎体前部的缘故。

　　VP术后非手术椎体再骨折危险因素

　　1、低骨密度

　　最近两篇meta分析都认为低骨密度是PVP术后非手术椎体再发骨折的高危因素。骨密度水平反映了骨质疏松的程度，Uppin等证实，随着骨质疏松程度的加深，新发椎体骨折更容易发生。Zou等研究发现VP相比于保守治疗并没有增加OVCFs患者邻椎再骨折的风险，这提示新发骨折很可能仅仅是骨质疏松这一原发疾病进展所导致的继发病变。

　　2、低BMI

　　有研究发现低BMI是VP术后新发邻椎及非手术椎体骨折的危险因素。低BMI者，脂肪含量低，意味着雌激素水平也较低30。而雌激素可以刺激成骨细胞分泌类骨质，增加骨量。因此，低BMI使雌激素对成骨的刺激作用降低，更容易发生骨质疏松，这增加了OVCFs以及VP术后再发骨折的风险。据Lin等31报导，BMI小于22对术后新发骨折有显著的预测意义。

　　3、椎间隙骨水泥渗漏

　　骨水泥渗漏是VP的常见并发症，其发生率大概在11-73%。多篇文章分析认为椎间隙骨水泥渗漏是术后非手术椎体再发骨折的高危因素。Kim等研究并解释骨水泥渗漏到椎间盘增加了椎间盘的压力，使椎体终板偏向邻椎，这相当于增加了椎体高度，使邻椎的重力负荷也相应增加了，因此加剧了邻椎骨折的风险。而Ahn等提出假设，邻椎的再骨折是由于支柱效应（pillareffect），当骨水泥渗透到椎间隙，如果此时邻椎较脆弱，增强后椎体和邻椎之间的刚性梯度增大，容易引起邻椎骨折。而远隔椎体的再骨折则是由于动态锤效应（dynamichammereffect），当相邻椎体的刚度足够强，且邻椎与增强椎体间的活动度相对较小时，增加的强度就会对更远的椎体产生影响，导致远隔椎体的骨折，并提出椎体的相对活动性与远隔椎体的再骨折相关。

　　4、椎体高度及脊柱后凸

　　理论上来说，我们需要把压缩椎体恢复到正常生理高度。VP可以通过恢复塌陷椎体高度缓解脊柱后凸畸形，从而减轻后凸畸形引发的并发症。但是，过度恢复椎体正常高度会增加其他椎体周围软组织的张力，增加邻椎的负荷，最终导致新发骨折。也因为椎体高度的过度纠正，意味着脊柱后凸畸形也纠正过度，这也可能是术后非手术椎体再骨折的危险因素。有研究认为椎体高度纠正过度通过动态锤效应增加远隔椎体骨折的风险。但是更多的研究却没有发现两者之间的相关性。

　　5、年龄

　　人体在代谢过程中不断有活性氧产生，正常情况下机体抗氧化防御系统与之处于平衡状态。随着年龄的增大，性激素水平的下降，机体抗氧化能力下降，处于氧化应激状态。氧化应激能抑制成骨细胞和骨细胞而促进破骨细胞的功能，导致骨质疏松的发生。因此，骨质疏松程度与年龄成正比。有研究表明VP术后新发骨折组的患者平均年龄显著高于无新发骨折组，提示高龄也是术后椎体再骨折的危险因素。

　　6、抗骨质疏松治疗

　　和糖皮质激素的使用

　　骨质疏松是VP术后椎体再骨折的主要因素之一，因此针对骨质疏松的药物治疗是预防椎体再骨折的重要措施，Black等发现未进行抗骨质疏松治疗的OVCFS患者再发椎体骨折的概率明显高于抗骨质疏松治疗组。我们知道糖皮质激素的大量使用是引起继发性骨质疏松的常见原因，Hiwatashi等研究发现长期使用激素治疗的患者术后有69%再发OVCFs，显著高于未用激素组的23%。

　　7、其他

　　还有一些危险因素在不同的研究中有不同的结论，比如术前存在的椎体骨折数目，发生在胸腰段的骨折，已治疗的椎体数目，骨水泥的注入量，代谢性疾病史，术后活动水平等25。虽然这些因素的可靠性还需要进一步的研究来证实，但对医生更好的了解患者情况，合理使用VP这项技术还是很有价值的。并且，了解这些因素可以更好的对患者进行危险程度的分级，进行有针对性的预防管理。