椎体骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折的相关问题【三】

2017-11-21 来源：邵逸夫医院骨科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：尽管，骨质疏松性椎体骨折VP术后再发OVCFs不可避免，同时也是临床上的棘手问题，但从上述的研究中我们可以找到一些应对的方法以降低它的发生率。

　　椎体骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折的相关问题【三】

　　（一）抗骨质疏松药物治疗

　　多数的学者认为骨质疏松性椎体骨折VP术后OVCFs的发生主要与骨质疏松的自然进程有关，那么，骨质疏松的药物治疗应当是预防VP术后再骨折的主要方法，抗骨质疏松的药物治疗可以作为OVCFs的二级预防方案。目前骨质疏松的推荐治疗方案是一种抗骨质疏松药+钙剂+维生素D。主流的药物包括双膦酸盐类（阿仑膦酸钠，唑来膦酸等），降钙素，雌激素，雷洛昔芬，甲状旁腺激素(特立帕肽)等。

　　双膦酸盐是目前使用最广泛的抗骨质疏松药物之一，有长达20多年的临床使用经验。可以有效抑制骨吸收，提高骨密度，降低骨折的发生率。研究显示，骨质疏松患者使用骨吸收抑制药（雷洛昔芬和阿仑膦酸钠）治疗3年后，OVCFs降低40-50%。对于存在OVCFs的女性骨质疏松患者使用阿仑膦酸钠治疗24个月后，新发OVCFs率为显著低于安慰剂组。但对于严重的骨质疏松，骨吸收抑制药的作用太缓慢，而邻椎的再发骨折常常发生在术后3月内，因此骨吸收抑制剂不能及时的对抗疾病的进展，VP术后患者即使使用了这些药物，仍然有较高的再发椎体骨折风险。

　　甲状旁腺激素是目前临床研究抗骨质疏松治疗的热点，特立帕肽注射液是一种重组人PTH，它可以直接刺激骨形成，快速增加BMD，恢复骨的结构和完整性，降低骨质疏松患者椎体骨折的风险。一篇meta分析结果显示，特立帕肽可以显著减少腰背部疼痛的恶化以及新的疼痛部位出现。而Wan等（笔者）通过meta分析发现特立帕肽可以使椎体骨折风险降低70%，非椎体骨折风险降低38%，并且相比于单独使用特立帕肽，特立帕肽和激素替代治疗的联合运用使BMD的增量更大。对于VP术后再发骨折，Tseng等研究发现特立帕肽治疗使腰椎BMD在治疗18个月后增加21.7%，骨折发生风险降低78.57%，并显著增加JOA评分，降低VAS评分，其效果远好于再行VP术与骨吸收抑制剂的联合治疗。但是特立帕肽是一种新型药物，缺乏远期的临床效果验证，仍需长期的临床研究来验证。

　　（二）椎体成形术的手术技巧与术后的宣教和康复功能锻炼

　　椎体的再骨折与VP技术有一定的关系，因此如何提高VP的技术也降低椎体再骨折的重要措施之一。建议尽量采用闭合复位辅助下的经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性骨折，以增加骨水泥在病椎骨小梁内的渗透，提高骨水泥与骨质的咬合力，减少手术椎体的再骨折。采用“一线影”透视技术、“不粘”始注技术、“骨水泥分次调制”技术、控制骨水泥注入量等方法以减少骨水泥向椎间盘的渗漏，以及避免术中椎体高度与脊柱后凸畸形的过度纠正。

　　术后的宣教和康复功能锻炼在预防椎体再骨折中同样重要，重点对患者进行防跌倒宣教与训练，要求患者戒除不良嗜好、坚持平衡饮食，多晒太阳，多做户外活动和家庭自我训练，特别是静力性体位训练和步行锻炼。严重骨质疏松患者，术后早期建议腰围保护下进行功能锻炼。改善环境，尽量改造和去除家庭、周边环境的障碍，采取切实有效的防跌倒措施，以减少跌倒机会。

　　（三）预防性的邻椎骨水泥强化

　　Kayanja等提出在对OVCFs患者进行VP治疗时，如果其邻椎存在骨折的风险，可以在邻椎注入骨水泥强化，预防再骨折的发生。Kobayashi等对VP术后的244名患者随访发现，进行预防性的邻椎强化组再发骨折率为9.7%（15/155），而没有进行预防性治疗组为22.4%（20/89）。但Becker等研究发现，预防性邻椎骨水泥强化治疗并没有减少再骨折的发生率。因此目前针对邻椎预防性骨水泥强化治疗的支持证据并不充分，笔者认为，预防性强化邻椎后，原先作用于邻椎的不利因素都转移到“邻椎的邻椎”上，因此理论上并不能减少再骨折的发生率，反倒增加了初次手术的复杂程度。但当特定的患者存在邻椎再发骨折的高危因素时，如严重的骨质疏松，椎间盘骨水泥渗漏，夹心椎等情况时，是否可考虑通过适当的方式进行邻椎预防性骨水泥强化治疗？这有待于进一步的研究证实。

　　（四）再次VP治疗

　　VP术后患者再发剧烈的腰背痛，大多是因为出现了新发的椎体骨折，其中包括手术椎体的骨折，邻近椎体的骨折及远隔椎体的骨折。手术椎体再发骨折由于手术原因（骨水泥等）的影响，MRI及CT等检查对该节段的直接影像学判断较为困难，多是通过病史及体格检查来判断是否有手术椎体的再发骨折。多数的手术椎体再骨折的患者可通过保守治疗达到疼痛缓解。但目前有不少医生报道：手术椎体再次行PVP治疗，可以达到良好的治疗效果。但是因为第一次的骨水泥植入，当再次行PVP时需要选择一个安全的进针路线，使骨水泥能够成功注入目标区域。笔者认为邻近椎体再骨折及远隔椎体的再骨折，并不是重复行VP的禁忌症。相反，通过再次的VP手术治疗再骨折，已经被临床广泛采用。有研究发现，二次VP与初次VP的止痛效果相近，无显著差异。并发现邻椎再骨折组行二次VP后新骨折发生率显著高于远隔椎体再骨折组（31.6%vs5.9%），而且新发骨折多位于上位邻椎。

　　综上所述，骨质疏松症已严重危害人类的健康，而VP之后的椎体再骨折，更是临床上的棘手的问题，它的发生既与VP的操作有关，同时也是骨质疏松病程自然进展的使然。因此我们在诊治过程中应明白，骨质疏松症是人类衰老过程中不能逆转的表现之一，VP只是减轻患者疼痛的姑息性方法之一，必须严格掌握适应证和手术技巧以避免增加椎体再骨折的风险，同时作为骨科医师应切记无论在骨质疏松症的原始治疗、椎体骨折的VP手术以及VP之后的再骨折处理过程中抗骨质疏松药物的治疗非常重要，因为毕竟骨质疏松是一种全身性的疾病。