骨质疏松脊柱骨折的诊断评估与外科治疗策略

　　骨质疏松性骨折是骨质疏松基础上发生的骨结构破坏，为骨质疏松最严重的后果，属脆性骨折。由于骨强度下降，轻微创伤或日常活动中即可发生，其中以骨质疏松性椎体压缩性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fracture， OVCF）最为常见。我国70 岁以上的老年患者，20％的患有不同程度的骨质疏松椎体压缩性骨折，严重影响了老年人的生活质量及生命健康，伴随我国人口老龄化进程，OVCF 日益受到人们的重视。对骨质疏松脊柱骨折进行准确的诊断评估与选择恰当治疗策略是目前临床关键问题。

　　1 OVCF 的诊断评估

　　1.1 OVCF 临床表现及评估

　　OVCF 主要发生于年龄较大患者，患者外伤常较轻，有时日常生活中的一些活动，如搬重物、乘车颠簸、急起急坐、甚至剧烈咳嗽等病史即可诱发椎体压缩骨折，因此部分患者可无明确外伤史。OVCF 常以腰痛、背痛、腹胀、腰腿无力或活动后腰部不适感就诊。由于老年人感觉神经敏感性较差，有相当一部分患者发生骨折后无明显疼痛或其他不适，这些患者往往容易被漏诊，部分症状不明显患者，日常生活中继续行走或从事工作，常导致骨折椎体继续压缩，骨折不愈合形成假关节或发生进展性

　　脊柱后凸畸形。OVCF 病程可以为几小时，数日甚至数月，但大多数疼痛不能自行缓解。查体可以发现腰部或胸腰段广泛或局限性压痛及叩痛，有时甚至因疼痛而无法翻身和起床，有些患者后凸畸形较重可压迫脊髓神经而出现相应的症状体征。OVCF 合并脊髓神经损伤风险及程度可采用国际Frankel 分级和美国脊髓损伤协会（ASIA）分级进行评估，对于脊髓神经损伤风险较高或已存在神经损伤风险的患者，需行手术减压治疗。

　　OVCF 常发生于老年患者，故不能只重视其局部骨折所致症状体征，还应对其全身状况进行综合评估。老年患者常合并营养不良，由于营养不良可使手术的耐受力降低，因此术前应尽可能纠正。同时对内科合并症如贫血、高血压、心脏病、呼吸功能障碍、肝疾病、肾疾病、糖尿病、免疫功能缺陷等应作出正确的评估，并通过积极有效的治疗，使受累器官的功能达到最佳状态。术前麻醉耐受力则可根据美国麻醉医师学会（ASA）分级标准，评估患者是否可行手术治疗及麻醉、手术的方式选择。

　　1.2 OVCF 影像学表现及评估

　　X 线可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，同时可表现出骨质疏松的状况，动力位X 线片可评估脊柱稳定性，应常规行全脊柱X 线片评估脊柱整体冠状面及矢状面平衡，术前术后对比，可衡量矢状面平衡恢复情况，为了评价骨折的严重程度，Genant 提出了一种半定量方法，这种方法简单、实用、容易理解，可以作为许多临床研究的评价工具, 该方法通过阅读T4~L4 侧位X 线片，直接分为：正常，0 级，椎体的形态及大小正常；不确定，椎体前、中、后高度降低在20% 以内；轻度，I 级，高度减少20％~25％或面积减 少10％~20％；中度，Ⅱ级，高度减少25％~40％或面积减少20％~40％；重度，Ⅲ级，高度、面积减少40％以上。X 线平片只能作为是否有椎体骨折的初步筛选手段, 无法确诊骨折, 特别是发病隐匿的骨折, 尽管如此, 由于X 线平片检查较为方便，辐射量低，价格低廉，技术要求较低，较为普及，常常是术后复查的常规手段，为患者和医生所乐意接受，在围术期诊治中也必不可少，术中穿刺时是重要的参考资料，椎体高度的恢复也可在X 线平片中得到体现。

　　CT 检查成像清晰，有较高的密度分辨率，通过窗宽、窗位的变换能观察椎体内、椎旁软组织及椎管内的影像，发现X 线片不能发现的骨皮质、骨纹理的中断，弥补了X 线片的不足，使骨质疏松所致椎体骨折的诊断全面而准确，其中真空征在CT 中的表现最为清晰。CT 检查在术前为必需的检查项目，有不可或缺的作用，且是术后复查的常规手段，但CT 在某些情况下判断骨折是否为新鲜骨折及骨折愈合程度仍有一定难度。

　　MR 技术在临床的应用为OVCF 的诊断提供了全新的手段。既往对骨质疏松性压缩骨折的诊断主要以X 线平片和CT 为主，虽然简便易行，敏感性高，但是特异性较差，尤其是判断骨折新旧程度与恶性肿瘤所致椎体压缩骨折难以鉴别。MR 对于骨折急慢性程度和病理性骨折的鉴别，主要由椎体内骨髓信号及形态的变化不同而得知。通常病例性骨折的椎体内骨髓形态不规则，而新鲜骨质疏松椎体压缩骨折的MR 诊断标准为，椎体内T1 像低信号，T2 及抑脂像为高信号。

　　全身骨扫描（ECT）对骨质疏松骨折有重要帮助，特别是对于临床症状不典型的骨折的诊断。ECT 敏感性较高，骨扫描时，可通过热积聚表现，区别骨折新旧及愈合程度。但目前ECT 尚未作为诊断OVCF 的常规检查，OVCF 的影像学评估仍然依靠X线、CT 及MR 表现相结合，其中主要通过MR 判断骨折新旧及愈合程度，然而当一些特殊患者无法行MR 检查，此时可以结合X 线、CT 及ECT 进行综合评估。

　　1.3 OVCF 分型及转归

　　OVCF 分型主要依据病程、脊柱畸形程度及神经损害状况。OVCF 依据病程分为新鲜椎体骨折和陈旧性椎体骨折，新鲜骨折指病程在3 周之内，而病程大于3 周则为陈旧性骨折。依据是否伴有神经根损害分为椎体骨折伴神经损害和椎体骨折不伴神经损害。依据脊柱畸形程度分为椎体骨折伴后凸畸形和椎体骨折不伴后凸畸形。

　　OVCF 转归则包括骨折愈合（union）、骨折延迟愈合（delayed union）、骨折畸形愈合（malunion）、骨折不愈合（nonunion）。椎体骨折愈合指局部无疼痛，无明显畸形，X 线及CT 未见骨折线，MR 未见骨髓水肿信号。椎体骨折延迟愈合指经过治疗后，超过骨折愈合时间（一般为4 ～8个月），局部仍有疼痛，可伴有局部畸形，X 线及CT仍可见骨折线，MR 可见骨髓水肿信号。OVCF 畸形愈合指未到达完全功能复位要求，

　　局部仍可有疼痛，局部畸形明显，X 线及CT 未见骨折线，MR 未见骨髓水肿信号。OVCF 不愈合指经过治疗后，超过骨折愈合时间及延长时间（一般为8 个月），局部仍有疼痛，多伴有严重的后凸畸形，X 线及CT 可见清晰骨折线，局部假关节及空气征，MR 可见骨髓水肿信号及双线征。

　　2 OVCF 的治疗策略

　　2.1 OVCF 个体化治疗

　　OVCF 治疗需根据病人具体情况具体处理，术前对患者全身及局部情况综合评估,了解患者能否耐受手术，如OVCF 伴脊柱后凸畸形，引起胸廓畸变，影响肺功能，可术前对患者进行肺功能训练，改善呼吸功能以增加其对手术的耐受性。依据患者OVCF分型及转归提供不同的治疗方案，新鲜椎体骨折由于病程较短，可通过手术台体位复位后行椎体强化。陈旧性椎体骨折病程长，体位复位困难，可考虑手术器械复位后行椎体强化。OVCF 伴神经损害则需行手术减压及椎体强化。OVCF 延迟愈合一般直接行椎体强化。OVCF 畸形愈合如对功能影响明显可行手术矫形及椎体强化。OVCF 不愈合可行手术器械复位及椎体强化或重建术。

　　2.2 OVCF 功能化治疗

　　OVCF 过去常采用保留治疗，患者长时间卧床会引起很多并发症, 如坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等，同时长期卧床致全身骨量进一步丢失，增加了再骨折风险，由此带来很高的致死率和致残率。因此，现在在临床上只要患者能够耐受手术，多主张手术治疗，缩短骨折愈合和卧床的时间，早期下床行康复锻炼，减少并发症，从而改善患者的生活质量。

　　2.3 OVCF 微创化治疗

　　OVCF 微创化治疗的优点在于操作简单且创伤小，安全性高，并发症低，能快速缓解疼痛，可早期下床活动更快实现功能化治疗。对于老年患者，微创化治疗有时是唯一选择。目前微创下减压及重建技术已得到了广泛的运用及发展，主要包括经皮椎体成形术（Percutaneous Vetebroplasty PVP）和椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty PKP），经皮椎弓根螺钉系统固定术，经皮内镜神经根减压术（椎管减压术），小切口减压重建术，微创组合技术。

　　PVP 及PKP 目前已成为治疗OVCF 最常用的方法，术前常规行胸椎腰椎正侧位X片、CT、MR 了解骨折椎体部位、类型、程度、稳定性、畸形等。完善胸片、心电图、腹部超声、肝功、生化肾功、 血图分析、凝血象等相关检查评估全身情况，术前空腹实验室检查25 羟维生素D3（25-OHD3）、抗酒石酸盐酸性磷酸酶（TRAP）、骨碱性磷酸酶（BALP）、I 型胶原C 端肽(CTX)、I 型前胶原氨基末端前肽（PINP）、甲状旁腺激素（PTH）等指标了解全身骨代谢情况，术前1日常规使用镇痛药物临时减轻症状。

　　手术操作可全麻下也可局麻下进行，对于不能耐受全麻的患者局麻下操作更有利，操作时尽可能采用俯卧位，胸及骨盆适当垫高，有利于行体位复位，如患者因基础疾病不能俯卧位，坐位及侧卧位下同样可很好的完成PVP 或PKP 手术。手术操作时动作应轻柔，局麻时术中加强与患者交流沟通。常规消毒铺巾后在C 臂透视下定位手术责任椎体，对于手术入路的选择时，腰椎应首选经椎弓根人路，而在胸椎由于椎弓根较细，

　　选择椎弓根外入路较好。可依据骨折的类型、部位及患者基本情况采取单侧穿刺或双侧穿刺，双侧穿刺入路可使骨水泥在骨折椎体内达到均匀的分布，对于椎体骨坏死伴有骨内空腔，如椎体骨折不愈合，可经单侧入路行椎体成形术治疗，同时可缩短手术时间，减少麻醉风险。在行单侧穿刺时，置入导针后，力争导针末端正位接近或超过中线，侧位达椎体中前1/3 与前缘之间，这样可尽可能使骨水泥分布均匀。拔出穿刺针后安置工作通道，工作通道深度应超过椎体后缘5mm，此时常规行组织活检，因术前X 线片、CT、MR及ECT等检查均不能完全鉴别良恶性OVCF。行PKP时通过工作通道放置球囊，可进再次对骨折椎体复位，同时减少骨水泥渗漏的风险，球囊停止扩张标志一般包括：压力达到300psi，扩张容量达到3ml，球囊扩张达到椎体上下终板，球囊突出于椎体外，球囊破裂、造影剂外漏等。取出球囊后开始逐步灌注骨水泥，同时静脉内推注地塞米松预防骨水泥过敏反应，骨水泥推注必须在C 臂侧位透视监视下进行，必要时加正位透视，推注时期一般选择骨水泥PMMA 拉丝期，可减少骨水泥渗漏的风险，如推注过程中出现血管内漏或软组织内漏，可暂停操作，调整骨水泥推杆深度及方向后再行推注，但如术中出现椎体后缘骨水泥渗漏，需立即停止灌注，并询问病史是否出现神经损害症状体征。骨水泥推注完毕后需行C 臂正侧位透视了解骨水泥分别情况，理想的骨水泥分布可概括为“顶天立地、左右兼顾”。

　　术后可立即询问患者疼痛好转情况，同时密切观察患者生命体征及双下肢感觉运动情况30min；如无特殊可返回病房，卧床休息2 小时；术后常规复查胸片了解有无静脉渗漏及肺栓塞；复查手术椎体X 线片及CT 了解骨水泥分别及外漏情况，评估骨折椎体复位情况。评估患者骨代谢指标后给予抗骨质疏松药物治疗。

　　OVCF 伴神经损伤或后凸畸形时需行减压及重建，陈旧性椎体骨折体位不能复位，此时单纯行PVP 或PKP 可能效果欠佳，但如行开放复位、减压、重建手术，对于老年患者而言，创伤大、失血多、并发症多、恢复慢等缺点仍然是无法接受的，因此此时可采用微创组合技术，在行脊柱减压重建的同时，避免了开放手术带来的诸多不足。如陈旧性椎体骨折体位复位困难时，可采取经皮椎弓根螺钉内固定器械复位结合经皮椎体强化治疗，如OVCF 伴后凸畸形，可采用微创小切口矫形结合经皮椎体强化治疗。

　　2.4 OVCF 集成化治疗

　　OVCF 主要发生于老年患者，老年人各脏器生理功能减退，对手术承受能力明显减退，因此需各临床科室相互协助，达到最佳的治疗效果。内科医生术前需把各种内科疾病控制在最佳状态，麻醉科医生需评估术前麻醉风险，骨科医生需依据患者的具体骨折类型、部位、畸形、神经损伤、稳定性等，结合患者身体状况及麻醉风险提供合理的手术治疗方案，同时指导患者术后系统的抗骨质疏松治疗。护理工作者需对患者心理状态及生理机能进行评估，术前指导患者进行手术体位训练。康复理疗科医生术后需指导患者进行恰当而有效的康复锻炼，因不恰当的康复锻炼，使得术后再骨折的风险显著增加。

　　小结

　　OVCF 作为老龄化社会的常见病、多发病，严重影响老年人的生活质量，及时有效的诊断评估和治疗策略尤为重要。在诊断评估方面，我们需结合其临床表现和影像学检查，对OVCF 骨折程度、神经损伤风险及程度、脊柱稳定性、脊柱畸形、脊柱整体平衡、手术麻醉耐受力、合并症及营养状况进行综合评估。在治疗策略方面，我们需遵循个体化、功能化、微创化、集成化的原则，同时必须把骨折局部治疗与抗骨质疏松治疗相结合。