医学上你应该知道儿童鼻炎的相关指南

 儿童过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR），也称儿童变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后发生的、主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，是常见的过敏性疾病之一。儿童AR已经成为儿童主要的呼吸道炎性疾病，发病率高。我国儿童AR患病率为15.79%（95%CI：15.13～16.45），其中华中地区患病率高达17.20%，华南地区为15.99%、西北地区为15.62%、台湾地区为15.33%、西南地区为15.07%、华北地区为14.87%，华东地区患病率最低为13.94%［1］，且逐年增高。

儿童AR患者的过敏症状对生活质量有很大的影响［2］。由于儿童AR患者症状易与普通感冒混淆，从而造成很多患儿发病后没有得到及时、正确的诊断和治疗。如何规范性诊治儿童AR，以及减轻该病对儿童生活质量的影响就显得尤为重要。近年来，国内外相继发表了AR相关的临床指南，但专门针对儿童的临床指南较少，在临床实践中对儿童特别是婴幼儿AR的诊断和治疗仍存在不规范的问题。因此，中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会基于国内外AR诊疗相关指南、临床研究的新进展，并结合儿童耳鼻咽喉科和儿童呼吸科资深专家的临床诊治经验，撰写了适合国情的《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》。该指南阐述了儿童AR如何进行规范化诊疗，并希望能向儿科、耳鼻咽喉科，特别是基层医师提供相应的指导性建议。

1.发病机制

儿童AR是主要由IgE介导的Ⅰ型变态反应，其主要病理机制为抗原进入致敏个体内，引起相关炎症介质释放和炎症细胞聚集，进而引发一系列症状［3］。

大多数抗原为吸入性抗原，以尘螨和花粉最常见。研究发现，在18月龄的婴儿中即有尘螨过敏导致的AR［4］。当抗原进入黏膜后，与聚集在鼻黏膜肥大细胞表面的高亲和力IgE受体（FcεRI）相结合，引起肥大细胞分泌炎性介质（如组胺和白三烯）刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，这一过程称为速发相反应，最终引发鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状［5-6］。组胺等炎性介质的释放诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞等免疫细胞，导致炎性介质的进一步释放，炎性反应持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，这一过程称为迟发相反应［5-6］。

2.临床分类

2.1按症状发作时间分类（1）间歇性AR：症状发作＜4d/周，或＜连续4周。（2）持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周［7-8］。

2.2按过敏原种类分类（1）季节性AR：症状发作呈季节性，常见的致敏原包括花粉、真菌等季节性吸入物过敏原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。不同地区的季节性过敏原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响。（2）常年性AR：症状发作呈常年性，常见致敏原包括尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入物过敏原，以及某些职业性过敏原［5，7，9］。

2.3按症状严重程度分类（1）轻度AR：症状轻，对生活质量（包括睡眠、日常生活、学习，下同）未产生明显影响。（2）中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响［7，10］。

根据发病特点，按症状发作时间和严重程度分类的方法较为适用于儿童。

3.诊断

3.1临床表现

3.1.1家族过敏史过敏性疾病家族史会增加儿童AR发生的风险［11-13］，如父母患有过敏性疾病，孩子发生过敏性鼻炎的风险增加3.44倍（OR值＝3.44，P＜0.001）［14］。若患儿有过敏史（如对动物毛发、螨虫等过敏），发生AR的风险也会增加。因此，在诊断儿童AR时，应积极询问家族史和典型的过敏史，结合临床表现和其他检测方法进行准确诊断。

3.1.2症状儿童AR的典型四大症状为喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。婴幼儿可见鼻塞，可伴随张口呼吸、打鼾、喘息、喂养困难、揉鼻揉眼。学龄前期以鼻塞为主，可伴有眼部症状和咳嗽［15］。学龄期以清水样涕为主［15］，可伴有眼部症状和鼻出血。

3.1.3体征儿童AR发作时可能出现的典型体征以双侧鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔有水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿。婴幼儿常伴有湿疹，可伴有哮喘。除此以外，还可能出现以下表现［16-17］：（1）“过敏性黑眼圈”或“熊猫眼”（pandaeyes）：指下眼睑由于慢性充血变黑，黑色的深度与病程和疾病严重程度相关。AR幼儿的表现可能不明显。（2）“过敏性敬礼症”（allergicsalute）：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作。（3）“过敏性皱褶”（allergiccrease）：指患儿经常向上揉搓鼻尖导致外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。

3.2实验室检测

3.3其他检测方法鼻激发试验：将某种过敏原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发相关临床症状。记录激发试验后产生的症状，并结合客观检查结果进行综合评价，以获取有临床诊断和鉴别诊断价值的数据资料［21-22］。但该方法临床诊断中应用极少，主要用于科研工作。

3.4诊断标准儿童AR的诊断标准应根据患儿家族史和典型过敏史、临床表现以及与其一致的实验室检测结果制定。（1）症状：喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞出现2个或以上。每天症状持续或累计在1h以上，可伴有呼吸道症状（咳嗽、喘息等）和眼部症状（包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等）等其他伴随疾病症状。（2）体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。（3）实验室检测：过敏原检测至少1种过敏原SPT和（或）血清特异性IgE阳性；鼻分泌物检测高倍显微镜下嗜酸粒细胞比例＞0.05为阳性［20］。

由于婴幼儿皮肤点刺或者血清特异性IgE检测阴性率较高［23］，同时婴幼儿NAR的发病率较低，因此婴幼儿AR的诊断，皮肤点刺或者血清特异性IgE检测可不作为必要条件，仅根据过敏史、家族史，典型的症状及体征即可诊断。

4.鉴别诊断及伴随疾病

4.1普通感冒与普通感冒的鉴别诊断见表1［24］。

4.2急性细菌性鼻-鼻窦炎与急性细菌性鼻-鼻窦炎的鉴别诊断见表2［25-26］。

4.3其他引起鼻塞的疾病能够引起鼻塞的疾病还有先天性后鼻孔闭锁、鼻腔狭窄、鼻中隔偏曲、腺样体肥大等，这些疾病经影像学和鼻内镜检查可与AR进行鉴别。特别是对婴幼儿应考虑腺样体肥大、结构异常等的鉴别诊断。

4.4常见的伴随疾病AR的常见伴随疾病见表3。

5.预防与治疗

儿童AR治疗需要防治结合，防治原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育［7-8］。儿童AR的防治应采取阶梯治疗模式（见图1）。

5.1避免接触过敏原室外过敏原不能完全避免，室内过敏原则可以避免。对于经常暴露于高浓度室内过敏原的AR患儿，在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触过敏原。对花粉过敏的AR患儿，最好避开致敏花粉播散的高峰期，以减少症状发作。

5.2药物治疗轻度间歇性儿童AR采取抗组胺药物治疗，中-重度间歇性和持续性儿童AR采取鼻用糖皮质激素、抗组胺药物或（和）白三烯受体拮抗剂联合用药［23］。

6.健康教育

健康教育在儿童AR的防治体系中具有十分重要的意义。儿童AR的健康教育可以分为3个方面： 首诊教育、 强化教育（随诊教育）以及家庭和看护人员教育［50］。主要内容包括： （1）过敏知识的普及，让患儿了解AR的病因、 风险因素、 疾病进程以及潜在危害； （2）告知患儿过敏原检查的必要性和主要检测方法； （ 3）指导患儿或监护人如何进行良好的环境控制， 避免接触或尽可能少接触过敏原； （4）介绍药物和免疫治疗的疗效、 疗程和潜在的不良反应，指导患儿用药以及治疗方案的调整。

7.疗效评价

儿童AR的治疗效果包括近期和远期疗效，近期疗效在治疗结束时评价（免疫治疗除外），远期疗效至少在治疗结束后1年进行评价。免疫治疗的疗效评价，应在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。

7.1　主观评估　在治疗前、治疗过程中和治疗后，由患儿或监护人对相关症状、用药情况和生活质量等进行自评，可采用每天记录“日记卡”的方式，由此计算出每天、每周和每月平均分，以反映症状的严重度和改善情况。

7.1.1　症状评分　主要评价指标包括4个鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞）以及2个眼部症状（眼痒，异物感，眼红、流泪）［51］。如果合并哮喘，需要另外记录喘息、咳嗽、气急和胸闷等哮喘症状评分。可采用视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）［51］，对治疗前后的单个症状评分和（或）鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。

VAS：患者在0～10 cm标尺上划线标出各种症状相应的分值，按0～10分进行评价，“0”代表没有症状；“10”代表症状最重。VAS评分法简便易行，可对AR严重度进行量化评价［52］。

7.1.2　生活质量评分　患儿的生活质量评分见表4［53］。此评分表简单易操作。患儿或监护人根据过去1～2周内疾病对生活的影响在表中对应处打钩，得分越高则生活质量越差。