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三大常规不常规?婴幼儿发热临床检查怎么选

2018-04-08 来源:医信妇儿频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:3岁以下婴幼儿有临床意义的发热是指肛温达到38℃。腋温、耳温和颞动脉测温都没有肛温可靠。新生儿出现有临床意义的发热则可能存在严重细菌感染,即使他们就诊时体温正常。
发热是儿科最常见的症状之一。识别严重细菌感染的同时,尽量减少有创检查、住院和抗生素使用一直都是临床的一大挑战。由于许多新疫苗的上市和分娩时预防性应用抗生素,婴幼儿发热疾病的流行病学特征出现了明显变化。过去的指南和课本的正确性正在受到挑战。
 
本文就针对目前3岁以下无基础疾病的婴幼儿发热的疾病特点和诊断思路进行讨论,有严重基础疾病的患儿(例如早产儿、免疫抑制)需要另行分析。
 
▼有临床意义的发热
 
3岁以下婴幼儿有临床意义的发热是指肛温达到38℃。腋温、耳温和颞动脉测温都没有肛温可靠。新生儿出现有临床意义的发热则可能存在严重细菌感染,即使他们就诊时体温正常。
 
一般来说,处理发热的指南是根据年龄分组的:新生儿(1月龄以下)、小婴儿(2到3个月龄以下)和婴幼儿(3岁以下)。具体分层节点还在讨论中。
 
▼病史和体格检查
 
发热的婴幼儿初次就诊的病史和体格检查首先需要识别严重疾病。已知免疫抑制状态的患儿(例如患有脾缺如、癌症、HIV感染者)需要另外仔细评估和治疗。24小时内接种过疫苗则发热可能为良性。出牙很少会引起超过38℃的发热,因此出牙期的患儿发热也需要进行仔细检查。
 
一个针对1月龄以上的儿童发热的meta分析总结了与严重感染相关的症状和体征(表1)。该研究没有发现能够显著提示低风险的临床表现。

提示1月龄以上儿童严重感染临床表现
 
▼实验室检查和影像学
 
尿检和尿培养
 
因为尿路感染是严重细菌感染的常见病因,尿检是婴幼儿发热的重要检查。由于难以获得标本,这项检查经常被忽视,但是2岁以下的发热患儿都应该进行尿检。3月龄以下的患儿中,男孩尿路感染发病率大于女孩,特别是未进行包皮环切的男孩。3月龄以上的患儿中,女孩尿路感染的发病率更高。
 
血常规和血培养
 
白细胞计数和中性粒细胞计数可以识别严重细菌感染,包括无症状菌血症。尽管这些指标的分界值可以提供高敏感性和特异性,白细胞和中性粒细胞计数在这个年龄段患儿中阳性预测值较低。目前还建议对发热的3月龄以下婴儿进行血培养,但是也有专家认为1月龄以下的新生儿发热可以选择性进行血培养。
 
粪便检查
 
新生儿和小婴儿出现腹泻和发热提示系统性疾病,因此需要进行粪便培养和粪便白细胞计数。没有相关症状者没有证据支持应该进行粪便检查。
 
炎症指标
 
C反应蛋白识别婴幼儿严重感染的效能还在讨论中,有研究发现以2mg为界值时,C反应蛋白的敏感性、特异性和预测值都比白细胞计数超过15*109/L高。降钙素原的敏感性、特异性和预测值也高于白细胞计数,但是花费更高、检测时间长,没有广泛普及。
 
腰椎穿刺
 
肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌疫苗的推广大大降低了脑膜炎的发病率。新生儿发热均需要进行腰椎穿刺,婴幼儿出现脑膜炎体征时需要进行腰椎穿刺,例如颈项强直、皮肤瘀斑和神经系统异常表现。3月龄以上的婴幼儿如果没有神经系统症状则不建议进行腰椎穿刺。
 
胸片
 
所有不明原因发热的新生儿都应该拍胸片,1月龄以上的婴幼儿出现呼吸系统症状、体温超过39℃或白细胞计数超过20*109/L也应进行胸片检查。
 
单纯疱疹病毒检测
 
新生儿单纯疱疹病毒感染不太常见,发病率与化脓性脑膜炎相似。危险因素包括分娩时有创监测、抽搐、脑脊液细胞数增多、皮损。剖宫产可以减少单纯疱疹病毒的传播。脑脊液PCR检查发现单纯疱疹病毒DNA可以确诊,大剂量静脉阿昔洛韦60mg/kg/dtid可以改善预后。
 
快速病毒检测
 
流感和其他病毒快速检测正在快速推广。流感病毒检测阳性的患儿一般不太可能并发严重细菌感染,但是呼吸道合胞病毒阳性的患儿仍然有尿路感染的风险。
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