第九章手足口病的治疗
第四节中医辨证论治
手足口病是由多种肠道病毒引起的常见丙类传染病，以婴幼儿发病为主。目前尚未发现中医古
代文献中有对本病的专门记载，但在宋代《小儿药证直诀》中载有“故疮疹之状，皆五脏之液”。“其疮出有五名，肝为水，以泪出如水，其色青小”，“肺为脓，如涕稠浊，色白而大”，“脾为疹，小次斑疮，其主裹血，故赤色黄浅也。涕、泪出多，故脓、水皆大。血营于内，所出不多，故斑疹皆小也。病者，涕泪俱少，譬胞中容水，水去则瘦故也”。此对水疱发生过程的描述，基本概括了本病的疱疹特点。清代温病学家又将皮疹类症象列为温病的重要内容，叶天士指出“斑疹皆是邪气外露之象”，余师愚认为斑疹皆出阳明，重用石膏清热。根据疾病临床特点，目前国内学者多数认为本病与中医“时疫”、“春温”、“温病”、“湿热温”等病症类似，总体属于“温病”范畴，多见水疱疹即为湿热证。
中医药治疗手足口病有多年的历史，近30年来在继承传统中医治疗温病经验的基础上有了较好的进展，目前对于手足口病普通型患儿而言，中医药治疗在退热、减轻咽部疼痛、促进皮疹消退、恢复食欲、缩短病程等方面有一定疗效；对重症、极危重症等，中医药在针对疾病的某个环节或过程发挥积极作用，早期采用中西医结合的方法可降低手足口病危重症的发生，针对恢复期存留症状的治疗，可促进身体功能康复，中医的药物、穴位按摩都能发挥积极的作用。
一、病因病机
病因病机方面主要有：外因治病说、内外因共同作用说。
（一）由外感时邪疫毒而致病（外因致病说）
中医学认为本病多为春季或春夏之交感受时行疫毒而致。春季风本当令，气候温暖多风，阳气升发，婴幼儿形体未充，素禀不足之人，或因起居不慎，接触污物、饮食不洁，或毒邪从口鼻而入，皆可感受时行疫毒，此疫毒性属湿热。疫毒侵入首先犯肺，肺主气属卫，与皮毛相合，卫气敷布于皮毛，邪正相争，因而病变初起可多有发热。脾主肌肉、四肢，开窍于口，风湿热邪毒蕴结于脾，上熏于口或外发四肢，则见手、足、口腔疱疹布露。病位主要在肺、脾二脏。
（二）内外因共同作用说
本病多因内蕴湿热，外受时邪疫毒，留于肺、脾、心三经而成。小儿心脾素有湿热内蕴，复感时邪疫毒，由口鼻而入，口鼻为肺之呼吸通路，肺主皮毛，故初期邪毒犯肺，则现发热等肺失清肃的症状。舌为心之苗，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下。邪毒寻经上犯则见口舌疱疹，脾主四肢，开窍于口，邪透机表，故疹发手、足、肛周。
尽管手足口病的病因病机古今有不同认识或表述有别，但目前大多数中医学者基本认为手足口病的病因为外感时邪疫毒，内伤湿热蕴结，心火炽盛；其基本病机为外感时邪疫毒，卫表被遏，肺气失宣，证见发热、疲软、不思饮食或恶心、呕吐等，由于小儿常有食积，素体湿热内蕴、稚阳之身常心经火盛，内外湿热互结，心经之火上蒸于口舌，脾胃主四肢而见湿热熏蒸于手足，则发为疱疹。
重型者邪毒炽盛，湿热生风入肝，肝主经筋，而表现为高热、易惊、肌肉瞤动、瘛疭，甚则内陷厥阴心经，致神昏、厥、脱等危急重症，甚至导致死亡，中医认为病位涉及肺、脾、心、肝四脏。中医的五脏与现代医学五脏不同，如“肺”指呼吸系统的器官与功能，“脾”指消化系统器官与功能，“心”指心血管及部分神经系统功能，有心主神明之说，所以常有清心安神。抽搐被认为是“肝风内动”，经筋失养，热极生风、湿热生风，常用清热息肝风治则，是古人对疾病特征与五脏对应的一种分类，建立在辨证基础上，治则方药自成规律。现代医学建立在解剖学基础上，把精神、神经病症都归类到神经系统，表述各异，殊途同归。
二、分期与辨证论治
手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，根据手足口病临床病情进展情况，分为出疹期、风动期、喘脱期和恢复期，需分期辨证论治。
（一）出疹期湿热蕴毒，郁结脾肺证。
（1）症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有发热或无发热，倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘。甚者可出现大疱、手指脱甲。
（2）舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。
小儿指纹诊法始见于唐代，又称望小儿食指络脉，适宜观察3岁以内小儿食指掌侧前缘部的浅表络脉形色变化以诊察病情的方法。从近到远端按指节分为三关：风关、气关、命关，若指纹达于命关，是邪入脏腑，病情严重，是对婴幼儿病情进展、轻重判断的一种简便方法，可供参考。
（3）治法：清热解毒，化湿透邪。
（4）基本方：甘露消毒丹。
（5）常用药物：黄芩、茵陈、连翘、金银花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。
（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。
（7）加减：持续发热、烦躁、口臭、口渴、大便秘结者，加生石膏、酒大黄、
大青叶。
（8）中药灌肠方：持续发热或有便秘、腹胀者口服制剂疗效不明显者可选用中药：藿香、败酱草、酒大黄等，根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠用，抵达高位结肠，尽量保留片刻，注意幼儿肠腑娇嫩，避免损伤。
（9）中成药：根据临床病情和治疗需求，可选用具有清热解毒、化湿透疹功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物的一种进行口服，具有相似功能的中成药很多，避免重复用药，如：如：金莲清热泡腾片、抗病毒口服液、金振口服液、蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、黄栀花口服液、蒲地蓝消炎口服液等，用法用量请参照说明书使用。
（二）风动期毒热内壅，肝热惊风证。
（1）症状：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛疭，或抽搐，或肢体痿软无力，呕吐，嗜睡，甚则昏矇、昏迷。
（2）舌象脉象指纹：舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。
（3）治法：解毒清热，息风定惊。
（4）基本方：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤。
（5）常用药物：生石膏、水牛角、金银花、连翘、生大黄、黄连、丹皮、紫草、生地、钩藤，羚羊角粉。
（6）加减：高热持续，伴有神昏者加用
安宫牛黄丸，伴有便秘者加用紫雪散。
（7）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。
（8）中药灌肠方或中药直肠滴入治疗：酒大黄、生石膏、黄连等，根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠用。适用于口服或静脉治疗临床效果不佳且伴有高热、便秘、易惊、抽动等临床辨证为动风表现的患儿。
（9）中成药：对不便服用中药饮片或复方颗粒剂者或临床疗效不佳时，可根据患者病情酌情选择热毒宁注射液、醒脑静注射液、喜炎平注射液、痰热清注射液等中药静脉注射剂之一进行治疗，治疗剂量和使用方法参照相关药品说明书，治疗过程中应关注其不良反应。
多种药液连续使用期间须用适量生理盐水或5%葡萄糖水冲管间隔使用或遵守药物使用说明书。
（三）喘脱期邪闭心肺，气虚阳脱证。
（1）症状：壮热，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀。
（2）舌象脉象指纹：舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗
（3）治法：固脱开窍，清热解毒。
（4）基本方：参附汤、生脉散合安宫牛黄丸。
（5）常用药物：人参、制附片、麦冬、山萸肉、人工牛黄、羚羊角粉、炒栀子、黄连、天竺黄、石菖蒲、郁金。
（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。
（7）中成药：可选用具有固脱开窍、清热解毒功效且有治疗相关病症临床研究报道的药物，治疗剂量和使用方法参照相关药品说明书，如参附注射液、醒脑静注射液等。
（四）恢复期气阴不足，络脉不畅证。
（1）症状：乏力，纳差，或伴肢体痿软，或肢体麻木。
（2）舌象脉象指纹：舌淡红，苔薄腻，脉细，指纹色淡或青紫。
（3）治法：益气通络，养阴健脾。
（4）基本方：生脉散合七味白术散。
（5）常用药物：党参、五味子、麦冬、白术、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。
（6）用法：每日1剂，水煎分3～4次口服。
（7）中成药：生脉口服液用法：生脉口服液（口服液，10ml/支），口服：1～3岁，5ml/次，＞3～6岁，10ml/次，＞6～8岁,10～20/次，每日1次。疗程5日。
（8）非药物治疗：针灸、推拿等可帮助功能恢复。
注意事项
处方药物具体剂量应根据患儿年龄规范使用，只适用于相关病症的治疗，不适用于疾病的预防。
第五节护理与康复治疗
一、轻症家庭护理
（一）发热护理
手足口病患儿一般为低热或中度发热，无需特殊处理，可多喂水或采用冷敷、冰袋、温水擦浴等物理降温措施。对体温持续超过38.5℃的患儿在物理降温的同时服用药物降温，应遵医嘱服用
布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚等退热药，防止小儿高热惊厥。
（二）皮肤护理
手足口病患儿常在手、足、肛周部位出现斑丘疹、疱疹，疱疹内液体较少，通常在1周内消退。要保持皮肤清洁。患儿宜穿宽松、柔软的棉质衣裤，勤更换。由于皮疹、疱疹可能引起皮肤瘙痒，嘱患儿不要抓挠，为患儿修剪指甲，防止抓破皮肤而引起感染。对手足有水疱的患儿，可用无菌针头挑破水疱，用络合碘消毒，敞开伤口，严禁用软膏类外用药涂抹伤口，防止伤口被裹住导致化脓，继发感染。臀部有皮疹的患儿，应随时清理患儿的大小便，保持臀部清洁、干燥。
（三）口腔和饮食护理
手足口病患儿的口腔黏膜疱疹易破溃，破溃后形成溃疡并疼痛，进食时尤甚。患儿因口腔疼痛而拒食、流涎、哭闹，继发细菌感染时还可出现发热。要保持患儿口腔清洁，减少继发细菌感染，促进溃疡面愈合。饭前饭后用温开水漱口，对不会漱口的患儿可以用棉签蘸温开水轻轻地清洁口腔。也可用干扰素-α2b喷雾剂喷入口腔患处，在进行局部抗病毒治疗的同时可以缓解疼痛，促进创面愈合，有助于改善食欲，缩短病程。口腔护理操作时手法轻柔，避免刺激会咽部，以免引起恶心，导致患儿拒绝口腔护理。予患儿高蛋白质、高维生素、营养丰富、清淡、易消化、无刺激性的流质或半流质饮食，如烂面条、牛奶、鸡蛋羹等，食物宜温凉，不宜过热，以减轻患儿的疼痛感。
（四）消毒隔离
手足口病为婴幼儿常见的病毒性传染病，传染性强，传播快，家长应做好婴幼儿卫生保健，做到饭前便后勤洗手，玩具餐具要定时消毒。采用含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒，不宜浸泡的物品可放在日光下曝晒，操作过程中注意安全并请远离儿童。对患儿的粪便、呕吐物及其容器等用含氯消毒剂按比例配制后进行消毒，然后倾倒。一旦确诊，要注意隔离，2周内家长勿送患儿上幼儿园或到公共场所，以免造成暴发流行。
（五）居家观察
由于手足口病可能导致一些严重的并发症，居家隔离的患儿自出现临床症状后7天内要特别注意观察，如出现以下情况应迅速送往医院就医，避免病情恶化。
1．嗜睡、意识不清、活力不佳、手脚无力除了一直想睡外，患儿显得意识模糊、眼神呆滞或疲倦无力，由原来的活泼好动变得安静不想动。由于发热本身会影响小孩活力，注意判断该症状应以体温正常时的精神活力为准。
2．肌肉抽筋、易惊吓通常是在睡眠中出现被惊吓或突然间全身肌肉收缩，随着病情变重，在清醒时也会出现。另外，患儿可能因肌肉抽筋症状而无法入眠。
3．持续呕吐呕吐是颅压升高的表现之一，呕吐次数愈多愈要注意，尤其是伴有嗜睡、活力下降或只有呕吐而无腹痛、腹泻等胃肠炎症状时，须特别注意。
4．呼吸急促或心跳加快患儿安静且体温正常时，呼吸每分钟在60次以上，每分钟心跳在120次以上。
二、重症监护
（一）消毒隔离
做好消毒隔离，防止疾病传播，这是防治手足口病工作的重中之重。EV-A71对紫外线、干燥敏感，但应注意酒精不能将EV-A71灭活。病房空气保持相对干燥，用紫外线循环风定时消毒，每日用含氯消毒液拖地、擦拭床头柜、门把手、水龙头等多人接触的地方。医护人员在诊疗、护理每位患儿前后均要认真洗手或使用快速手消毒剂，可在每例患儿的床边备免洗的消毒液。诊疗、护理患儿过程中所使用的非一次性仪器和物品要用含氯消毒液擦拭，如呼吸机、监护仪、手电筒、听诊器等。患儿用过的玩具、餐具或其他用品用含氯消毒液浸泡或煮沸消毒，不宜蒸煮或浸泡的物品置臭氧仪下消毒。患儿呕吐物及粪便搜集后与含氯消毒液混合、浸泡，然后倒掉。患儿床单送洗衣房单独清洗消毒。患儿及工作人员的生活垃圾均视为医疗废物，由医疗废物处置中心集中处理。住院期间限制探视。出院后严格执行终末消毒，在院曾使用的物品尽量遗弃。因病毒在50℃可迅速被灭活，个人衣物更换后可用50℃以上热水洗涤或熨烫，或用含氯消毒液浸泡后清洗。解除隔离时间约在症状消失后2周。
（二）心理支持
由于口腔溃疡的疼痛刺激以及陌生的病房环境，患儿容易产生紧张、恐惧心理，情绪不稳定，常表现为哭闹不安，给治疗和护理带来一定的困难。患儿家属对病情发展预后不详，易产生焦虑、恐慌、盲目冲动的情绪。因此，要根据患儿病情、年龄和性格特点以及家长的情况，做好患儿和家长的心理护理。护士在接待患儿时，态度要亲切、热情、和蔼，取得患儿的信任；要根据患儿的心理特点，利用音乐、图画等特殊语言，作为心理支持的辅助措施，从而使患儿放松和愉悦，减轻紧张心理，配合诊疗。为了安抚患儿的情绪，可请相对固定的护士进行连续护理。与此同时，应与患儿亲属尤其是家长建立良好的护患关系，多与患儿家长沟通，耐心解答家长疑问，对家长进行手足口病的知识宣教，讲解预防原则、流行特征、治疗措施、护理要点、疾病预后等内容，并给予一定的心理支持和心理安慰，帮助家长树立信心，从而取得家长的良好配合。
（三）病情观察
重症手足口患儿往往神经系统受累，在神经系统症状出现数小时至数天内，可能出现神经源性肺水肿，病死率极高。护理人员要加强对重症手足口患儿的病情观察，增加护理巡视频率，做到及早地发现危重症病例，及时处理，挽救生命，提高预后质量。护理人员应重点观察患儿的神经系统症状和体征、面色变化和末梢循环状态，加强体温、心率、呼吸、血压和血糖的监测，协助做好各项辅助检查，力争在神经系统受累阶段给予药物干预和心肺功能支持，做好相关并发症的护理。
（四）并发症的护理
1．高热护理
高热可引起脑组织代谢增加，加重脑缺氧。中枢性发热常常体温升高幅度大，表现为高热或超高热，不易控制，处理以物理降温为主，配合口服布洛芬混悬液等退烧药。对持续高热或超高热者，给予冰毯机降温，并配合应用冬眠疗法。每2小时监测体温1次，发热时每30分钟1次。建议采用快捷方便的耳温仪测定体温。
2．神经系统护理
重症手足口病病例均有不同程度的神经系统受累症状和体征，表现为烦躁不安或萎靡不振、精神差、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、肌阵挛、抽搐、无力或瘫痪。发现异常应及时报告医生，并配合医生进行腰穿、脑脊液检查、脑电图或MRI。同时，遵医嘱给予甘露醇、糖皮质激素及丙种
球蛋白等药物。
（1）体位管理：取头肩斜坡位，以利于脑静脉回流，促进脑脊液循环，降低颅内压。
（2）用药护理
1）甘露醇：甘露醇应当快速输注，一般在30分钟内完成。因甘露醇对血管的刺激性较大，输液过程中注意观察有无药液渗漏。若发生渗漏，可用硫酸镁湿敷。必要时建立中心静脉通路。用药的过程中对患儿的皮肤弹性、眼窝凹陷程度等进行观察，避免患儿过度脱水。
2）糖皮质激素：严格遵医嘱，精确给药剂量，同时密切观察患儿血糖、血压的变化。在采用冲击疗法时应注意防止胃溃疡和继发感染的发生。
3）丙种球蛋白：输注前测量患儿体温，腋温在37.5℃以下输注。输注前后避免与其他药物混输。输注前15分钟内滴注速度不超过10滴/分，若无不良反应，则逐渐加快速度至15滴/分。全程观察患儿的一般情况和生命体征，如发生不良反应或过敏反应，立即停止输注，并给予相应治疗。
（3）腰穿护理：手足口病并发脑炎的患儿根据临床需要进行脑脊液检查，脑脊液检查的准确性和可靠性更高，对于患儿病情的预判更加充分。腰穿后患儿要仰卧在床上，去掉枕头，仰卧6小时，防止因颅内压降低诱发的头痛。若患儿哭闹，患儿家属可将患儿抱起安慰，但需注意头部需要低于躯干和臀部。患儿腰穿的部位在消毒后使用无菌纱布覆盖，如果发现纱布潮湿或者受到污染，要及时进行更换，更换过程中要观察局部皮肤是否红肿。
（4）对频繁呕吐者可给予患儿侧卧位，保持气道通畅，注意呕吐物的量与性质，同时需进行适当的补液支持治疗。
（5）对抽搐患儿予镇静、止惊处理。
3．呼吸系统护理
密切观察患儿有无呼吸系统症状，保持呼吸道通畅，清除口腔、气管内分泌物及呕吐物。呼吸困难时适当抬高患儿头肩部，开放气道，给予鼻导管吸氧。早期气管插管机械通气可减轻心肺负担，缓解呼吸困难症状。出现肺水肿和肺出血时，做好常规气道管理，并根据血气、X线胸片结果随时调整参数和插管深浅，同时应适时按需吸痰。吸痰前给予生理盐水超声雾化以稀释痰液，若病情允许可在吸痰前进行翻身、扣背、体位引流，提高吸痰效果。此外，还应避免呼吸机相关性肺炎、呼吸道感染等。
4．循环系统护理
（1）体位管理：患儿急性期绝对卧床休息，卧床时使上身体位适当抬高，以减轻心脏负荷。
（2）心电监护：所有重症患儿均予以心电监护，注意观察生命体征、意识、尿量、四肢皮肤温度等变化，并做好护理记录。
（3）输液管理：注意控制输液量和输液速度，避免引起医源性心脏负荷增加，导致心力衰竭。
（4）严密观察病情，及时抢救：如有出现面色苍白、四肢发凉、指（趾）发绀、皮肤发花、血压升高或下降、心音低钝、心律不齐等症状，应立即报告医生。如出现心功能不全，给予吸氧，行血气分析，控制液体滴速，遵医嘱使用血管活性药物等，并加强抗病毒、抗感染治疗。
（五）康复护理
重症手足口患儿神经系统后遗症的发生率较高。婴幼儿脑组织代偿能力强，早期进行肢体康复训练，能够刺激部分脑细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新的联系。同时，在患病早期肢体功能有着自然恢复的趋势，是肢体康复训练的最佳时期。
急性期嘱患儿卧床休息，肢体置于功能位置，病情稳定时保持肢体处于良好的姿势和体位，然后给予患肢以感觉刺激。采用按摩、推拿等手法，刺激关节运动，刺激本体感觉，以促进肢体血液循环，促进瘫痪肌功能的恢复。随着病情的继续好转，协助患儿用健肢带动患肢在床边站、走等，活动由简到繁，循序渐进地完成，必要时可以将一项复杂的活动拆解成几个简单的活动，逐个完成。在患儿的恢复期应鼓励家属帮助患儿进行康复训练，进行双侧下肢的抵抗运动，从而提高双侧下肢肌力水平。
（六）其他一般护理
各种管道包括输液管道标示要清楚，随时观察各管道连接是否紧密，防止弯曲、打折或脱落，确保各参数正确等。
重症患儿口腔和饮食护理、皮肤护理的要求与轻症患儿类似。意识障碍者暂禁食，逐渐由鼻饲流质过渡到半流质饮食。昏迷患儿要给予定时翻身、扣背，保持全身皮肤清洁干燥，防止压疮、坠积性肺炎等并发症的发生。对因口腔溃疡疼痛拒水、拒食而造成脱水、酸中毒的患儿，遵医嘱给予合理补液，及时纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。患儿卧床休息后肠蠕动减慢，容易发生便秘，应注意保持大便通畅，指导家长多喂水，予腹部按摩促进肠蠕动。
三、康复治疗
合并急性弛缓性麻痹的手足口病重症患儿经抢救成功后可能会留下不同程度的后遗症，如肌无力、肌萎缩等，主要表现为一侧或双侧上肢或下肢瘫痪，影响患儿的生活质量，宜早期采取综合康复治疗。
康复治疗的手段形式多样，包括运动疗法、器械治疗、针刺治疗、电针治疗、按摩、针灸、ADL日常生活能力训练、Rood治疗技术、神经营养药物穴位注射等，严重时还需穿戴足踝矫形器。其原理是通过不同的刺激改善神经和周围组织的血液循环和营养代谢，提高局部神经肌肉兴奋性和生物电活性，促进神经肌肉组织功能恢复，防止肌肉萎缩和废用，从而恢复肢体的运动功能。患儿宜去专业的医疗机构就诊，接受专业的康复治疗。
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