肠道准备很简单？大错特错！

　　肠道准备很简单？大错特错！

　　说到肠道准备，相信消化领域的医生都熟悉这一「简单」的术前准备工作，并能说出一二三来；但是，下面几个问题你又能回答得出几个？

　　肠道准备最早始于什么时候？是谁提出的？

　　机械灌肠与抗生素应用相比，哪个更重要？口服抗生素与静脉输注相比，哪个更有效？

　　肠道准备是以清除所有细菌为目标吗？为何世界范围内的消化道手术的术前肠道准备方案各不相同，难以统一？完美的肠道准备是什么状态？

　　抗生素广泛使用后，很多其他学者开始通过粪菌培养来寻找清除肠道有害细菌的最佳方案。20世纪70至90年代，在肠道准备方面有一项重要发现，即：导泻制剂本身并不能降低微生物负荷，而口服抗生素可有效降低粘膜细菌的浓度。

　　此时，医生们非常明确：肠道准备的目的应该是清除残存在粘膜上的细菌。而根据电子显微镜和细菌培养的结果，可得出结论：口服抗生素比静脉使用抗生素更加重要。

　　随着医疗技术的发展进步，手术死亡率进一步降低，术前准备常被安排在门诊，外科医生们开始质疑机械肠道准备的重要性。很多大型RCT研究也认为似乎到了放弃机械肠道准备的时候了。

　　然而，就在关于口服抗生素和机械灌肠的必要性的继续争论中，大量的研究数据得以挖掘，最终得到了公认的结论：机械肠道准备外加口服抗生素显著降低手术部位感染和吻合口瘘的发生率。

　　迈进新时代

　　随着人们对微生物在肠道中的生理作用认识的加深，一边倒的「杀菌」策略似乎并不是预防术后并发症的唯一策略。测序技术、代谢组学和蛋白质组学技术使得人们对肠道微生物组的认识更加完整，不仅仅是肠道细菌的分类，也包括它们的基因组学，种系发生，群落生态学以及它们对远处组织的影响。

　　细菌的毒素常由组织因子或者细菌的群体感性激活释放。细菌通过聚集，处理，转换环境信号，决定是否增强或减弱毒力。这种机制导致了郭霍定理的问世，即：如果想确定每种特定微生物或微生物种群在某种特定疾病过程中的作用，必须先了解细菌的表型和微生物的种群结构。

　　肠道准备的方案一直不能有所突破的重要原因就是缺乏对手术部位感染和吻合口瘘病理机制的理解。因此，虽然抗生素耐药已经是普遍存在的问题了，用于术前肠道准备的抗生素仍然没有什么变化。例如，最近的一项研究强调，鉴于引起手术部位感染的肠道杆菌的耐药性增强，应该重新确定结肠手术预防性使用抗生素的方案。

　　手术部位感染的发生机制比我们所认识到的要更复杂。传统的观点认为切口感染是因为术中有细菌污染。这种想法现在来看还有待商榷，并没有证据表明术中肠道微生物的播散是手术部位感染的直接原因。在胃肠道手术中，肠道细菌的污染时有发生，但是术后感染率其实并不高。那么问题就来了，如果不是肠道细菌直接污染切口，那究竟是什么引起的感染呢？

　　毫无疑问，过量的肠内病原体进入肠道可以导致手术部位感染。但是在择期手术中这并不能作为SSI的主要原因。在过去的五十年里，由于口服和静脉抗生素的使用、无菌术的发展、腹腔镜手术的开展、肠屏障保护策略的实施、术中的精细化管理和感控措施的加强，SSI的发生已经大幅度下降。历史已经证明了这些举措的正确性和重要性，下一步就是探究为何还是有部分患者出现严重感染。

　　笔者提出了「特洛伊木马」理论，即：白细胞可以吞噬并储存部分病原体，其中中性粒细胞和巨噬细胞中的微生物可以表现出无毒性的休眠状态，携带的病原体可以被转移到全身各处，定植并损伤相关组织。其中可能的机制就是：病原体根据周围环境的变化决定是否表现毒力。

　　这个假设与笔者长期的临床观察相符合：切口的创伤越严重，感染的风险越高。这种「特洛伊木马」理论在后来的动物实验中也得到了验证。

　　吻合口瘘的机制比想象中更复杂

　　一项关于吻合口瘘再手术的研究中，切除的吻合口病理诊断显示并无缺血表现。现在对于感染的病理机制了解更加深入了，毒素对吻合口区域的影响是其中的重要环节。当然，吻合口瘘可能是由技术因素导致，但是并没有证据提示技术因素是主要原因。对于结直肠吻合口，应该强调艰难梭菌在其中的重要影响。其实已经有多项动物实验和人体中的研究得到类似的结论：口服抗生素可以不同程度的改善肠道缺血和吻合口愈合。

　　人们花了很久时间才接受幽门螺旋杆菌是消化性溃疡的罪魁祸首，同样的，细菌是吻合口瘘的关键成因这一观点也引起很多争议。因为很多人认为细菌「一直存在于肠道」。为了证明这一观点，我们必须再一次求助于郭霍定理。很多证据表明，铜绿假单胞菌和粪肠球菌很难从肠道中清除。这两种菌都可以在体内合成胶原酶，从而破坏愈合的吻合口组织。单单是细菌产酶并不能充分解释吻合口瘘的机制。完整的机制应包括：

　　1.产胶原酶的菌出现在吻合口部位；

　　2.细菌被激活，进而产生胶原酶破坏吻合口；

　　3.吻合口部位的正常菌群充分破坏，进而允许上述细菌接触吻合口组织；

　　4.病菌放大吻合术后组织的炎症反应，干扰正常愈合；

　　外科医生对此表示怀疑，难道就没有类似缺血、失血、肥胖或吸烟的AL的危险因素了吗？这些因素可以增加AL风险，但是他们并不是AL的决定性因素。简单地说，AL的发生需要特定的细菌（铜绿假单胞菌和粪肠球菌）、特定的基因（胶原酶）、合适的诱因（手术时间长、失血和解剖困难）以及被破坏的菌群（吸烟、饮酒、术前放化疗和抗生素的使用）。

　　运用微生物学建立

　　关于肠道准备争论的重点就是缺乏对正常菌群抑制致病菌群并促进愈合的认识。另外，在微创手术时代，微生物在术中所受干扰小，切口创伤也有限，口服抗生素不再那么重要。最后，正常菌群在术后如何重构并促进愈合，机制尚不明确。近期的综述表明，目前的证据支持联合使用MBP、口服和静脉使用抗生素，但是缺乏一级证据。

　　已经明确的就是在肠道准备时尽可能清除所有肠道细菌这一观点是不正确的，在切口和吻合口都应该保留正常菌群。我们需要明白哪些细菌需要被保留，哪些细菌需要控制而不是清除。如今术后最常见的再入院原因就是感染。随着外科学的发展，需要运用新技术来更新观念，并建立更科学肠道肠道准备方式。