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“正常眼轴24mm”是错误的?

2018-03-20 来源:梅医生的视光工作室  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:首先是使用0.01%的阿托品,QN,但国内现在还没有,我叮嘱患者要么自己配药。家属表示,有渠道到国外购买。

 “正常人的眼轴24mm,每多增长1mm则带来300度近视?“是视光人耳熟能详的话。但真的是这样吗?

 
一、临床案例
 
事情起源于昨天遇到的一个临床案例:一个5岁的高度近视小女孩,着急的家长带孩子辗转看过多个医院,昨天找到了我们。
 
她在外院做过扩瞳检查,外院的病例记录和IOL-MASTER结果如下(图1、图2):
 
图1外院的门诊病历
 
图2外院的IOL-MASTER
 
我对患者进行了复查,结果如下:
 
眼位正位;双外眼无特殊;左眼球水平震颤。
 
眼角膜透明,晶体透明,无脱位,眼底无特殊,未见明显高度近视眼底改变。
 
角膜地形图如下(图3):角膜地形图中角膜曲率与IOL-MASTER的结果基本一致,角膜直径双眼11mm。
 
验光结果与外院检查结果接近(见图2)。
 
我做了双眼高度近视,眼球震颤的诊断。
 
这个案例引起了同行的关注和热烈讨论,聚焦于以下几个问题。
 
角膜曲率检查、眼轴测量和屈光度数不匹配:与正常的24mm相比,24.5mm的眼轴,角膜曲率44.5D,也不至于造成如此高的近视,是否是检查有误或是其他问题?还需要具体查看晶体有无问题?
 
外院用的赛+托,认为是赛飞捷+托吡酰胺组合使用做为快速扩瞳?
 
患儿如何治疗?
 
二、案例分析
 
对于上述3个问题我的分析如下:
 
(一)有关眼轴
 
正常眼轴到底是多长?按我们日常观察的经验看,5岁儿童应该在22.5mm以内。为求证这个问题,我查阅了相关的文献资料。石一宁教授的专著中对于不同年龄的相关屈光生物参数,有如下描述(图4):
 
虽然没有4-6岁正常儿童的研究数据,但可以根据前后年龄组的正常值推测应该是在22.5mm以内,这与我们临床观察到的结果吻合。
 
为什么大家都说正常眼轴24mm呢?为什么我们临床观察到24mm眼轴而角膜曲率正常的成人常常表现为近视呢?或者说,300~400度左右的近视成人,眼轴测量结果常常“正常“呢?”正常眼轴24mm,每多长1mm带来300度近视“这个结论到底对不对?
 
为了解这个问题,我进行了一些资料查阅:先看看教材是怎么说的,查阅第8版眼科学教材,中有关眼球解剖是如下描述的(图5):眼球的前后径是24mm。请注意是前后径不是眼轴。
 
对前后径,是怎么理解的呢?同样在第8版眼科学找到(图6):从角膜前表面到眼轴上巩膜后表面,是包括巩膜的,正常值是24mm)——我理解为前后径。
 
巩膜在视神经周围(黄斑除外)是最厚,约有1mm厚。如果计算从角膜前表面到视网膜,理论上,正常值应该是:前后径(24)-巩膜厚度(1mm)-脉络膜厚度(0.25~0.3mm)理论计算正常眼轴应该在23mm左右了。
 
我们测量眼轴的工具:A超或IOL-MASTER是怎么测量的呢?按测量原理不同,IOL-MASTER是测量到色素上皮层,A超是测量到内界膜,也就是说A超测量的眼轴比IOL-MASTER测量的结果短一些(少了一个视网膜神经上皮层的厚度,大概是200μm)。——注意我们用A超或IOL-MASTER测量的眼轴没有包括巩膜厚度!所以眼轴≠前后径。
 
所以,认为“正常眼轴24mm”的描述是错误的。应该是:正常眼球前后径24mm;眼轴23mm;每长1mm带来300度近视。
 
(二)有关角膜曲率和HVID(可见虹膜横径)
 
从查阅到的文献资料(图7)中,可看到,本案中的5岁女童角膜曲率平K(44.5D)较正常儿童(43.38±1.52D)高,而且患儿的角膜直径也正常,可排出小角膜。
 
(三)有关赛飞捷+托吡酰胺组合使用做为快速扩瞳的讨论
 
有人说,有些医院加滴托品酰胺,即:环戊酮+托吡卡胺组合麻痹睫状肌的。理由是赛飞杰散瞳作用弱,加托吡卡胺可以加强散曈作用。
 
我认为,如果只是以麻痹调节,验光为目的的话,不用要求瞳孔扩大的。瞳孔扩大了,会因为光珊变大,造成像差变大,视觉质量下降,也造成畏光等问题。如果“扩瞳验光”能只麻痹睫状肌,而不扩大瞳孔,不是更好?“扩瞳”只是一个我们都不愿出现的副作用了。——建议叫“睫状肌麻痹验光”而不是“扩瞳验光”更合适?
 
而且环戊酮+托吡卡胺组合麻痹睫状肌点眼还得错开来,就增加了点眼的时间,否则一次点2滴的效果只有点1滴的60%的作用。(因为点眼的刺激性泪液分泌和眼液本身把药物冲出结膜囊了)。
 
所以,认为还是只用环戊酮足够。
 
(四)有关诊断
 
晶体的折射率与房水接近,所以对眼球的屈光度影响远没有角膜和眼轴大(除非晶体折射率异常,或位置、形态异常)。
 
我们仔细看过晶体,未发现晶体密度异常(如先天白内障,会造成折射率增高,屈光力增强),无晶体半脱位(角膜散光与总散光一致,可以排除晶体散光。)。
 
我们看过眼底,眼底没有表现高度近视眼底的典型表现。
 
从眼轴看,假设正常眼轴22.3~22.5mm,则已经有-6~-7D近视;如果正常角膜曲率平K43.38D,那这里又多1.2D近视。总的看,眼轴、曲率与近视基本还算匹配。所以,轴性为主近视的诊断应该成立。
 
(五)有关治疗
 
首先是使用0.01%的阿托品,QN,但国内现在还没有,我叮嘱患者要么自己配药。家属表示,有渠道到国外购买。
 
其次,我认为能同时后巩膜加固术的同时做RGP验配更好。RGP能获得更好的视觉质量,刺激视力发育,避免弱视,而后巩膜加固能减缓眼轴增长而且现在可以后巩膜加固联合巩膜交联术进一步减缓巩膜增长,那就锦上添花了。当然,我个人认为后巩膜加固创伤太大,毕竟要断肌肉、创伤大……如果我是家长心里上还是难以接受。
 
 
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