论鼻内窥镜下纸板击出性骨折复位术

2014-10-23 来源：健客网社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：纸板为眶壁的最薄弱处，骨折的发生可能与筛窦的发育及气化程有关，本组6例筛窦气化良好，筛房宽大，对外力的承受能力变小，易发生骨折。颅骨电测试验结果也表明：筛骨纸板亦较眶底壁易发生骨折。另外，CT的普遍采用亦有助于诊断率的提高。

　　一、发病率

　　以往有限的报道多以眶底壁骨折为主，单纯纸板骨折的发生率较低。本组病例以纸板骨折居多(6/8)，考虑除主要与本组病例受外力的强度、作用部位及眶壁的解剖特点有关外，也与以往对该病认识不够充分及检查手段不完善有关。6例纸板骨折均系局部拳击所致，作用力不很剧烈。纸板为眶壁的最薄弱处，骨折的发生可能与筛窦的发育及气化程有关，本组6例筛窦气化良好，筛房宽大，对外力的承受能力变小，易发生骨折。颅骨电测试验结果也表明：筛骨纸板亦较眶底壁易发生骨折。另外，CT的普遍采用亦有助于诊断率的提高。

　　二、诊断

　　有眶部外伤史及眼球凹陷、复视等症状，结合CT检查，一般都能明确诊断。但应注意排除眼球本身的疾患，如眼球破裂及眼球萎陷症等。CT检查对纸板骨折的诊断起着决定性作用，它不仅能确定骨折的部位，而且能对骨折的程度，范围进行较为细致的测量。CT扫描应以窗位-90Hu～-100Hu，窗宽1000Hu～1500Hu，层厚3mm进行水平及冠状扫描，以更清楚的显示纸板。以上下、前后的骨折缘连线为基线测量骨折位移程度及范围，借以初步估算眶内容积的扩大程度。眼球凹陷程度主观表现为有眼窝凹陷，睑裂变小，眼球后退，影响容貌。客观检查：用Hertel眼球突出计或双面带刻度的透明尺测量，要两眼交替测量2～3次，以求精确。

　　三、手术指征及时间选择

　　目前手术指征及时间选择尚有争议。我们认为：眶内侧壁骨折的处理原则应不同于眶下壁者。因为临床上我们经常遇到经CT证实的大多数纸板骨折不表现任何临床症状，故也不需要治疗。纸板骨折症状出现的早晚或出现与否，一般与骨折的程度及范围成正比，越重越早，越轻越晚，甚至不出现。急性损伤的早期由于眶内和眶周组织肿胀、血肿等因素，症状往往不被表现，待肿胀完全消失后，症状逐渐明显。本组病例，1例症状在伤后15d出现，4例在1个月出现，1例为2个月。手术的目的主要是恢复容貌及消除复视。

　　手术指征：①CT证实有纸板击出性骨折；②眼球凹陷>2mm，影响容貌或伴复视者；③伴有鼻窦炎或泪囊炎及眼球运动障碍等从美容角度考虑也可行此术。

　　手术时间：最好是在症状出现1个月后实施。理由有4个：①纸板击出性骨折是在一定范围内对筛房的压缩，可能不出现眶容的疝出及嵌顿；②眼球凹陷都经历一个显现、加重、稳定的过程，手术宜在稳定期进行，以保证良好的手术效果；③骨折常伴有眶壁骨膜损伤，过早手术易致眶内感染，手术宜在眶隔完整性恢复以后进行；④纸板骨折后其骨性愈合不易发生，本组病例中(最长7个月)术中骨折处未见骨性愈合现象，故晚期手术不至发生复位困难。

　　四、术式选择及注意事项

　　眶内壁骨折的治疗可采用经鼻外开筛法，优点是视野开阔，便于操作，缺点是创伤大，面部疤痕。我们认为：其更主要的缺点在于它去除了纸板前端的大部分硬骨，使纸板失去重要的支撑点，从而对远期疗效可能产生影响。传统的经鼻内开筛法由于视野狭小，迄今临床已少用。受内窥镜眶内减压的启发我们采用鼻内窥镜下纸板骨折复位术，具有手术入路简捷，视野清晰，操作简单，眶内侵袭少，效果确切，无面部疤痕等优点。但术者需具备良好的内窥镜操作技能、经验及筛窦解剖学知识。手术要求明视、细致、准确，注意筛窦去除的范围原则上应与骨折范围相同，尽量不要超出，以免纸板失去过多支撑，影响远期疗效。复位时宜使患侧眼球凸度提高于健侧1mm。