全国政协委员马进：因病致贫是扶贫的硬骨头，建议建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系

根据国家癌症中心登记年报显示，全国每天约一万人确诊癌症；每分钟约七人确诊患癌。超过85岁人群的患癌风险高达36%。癌症尤其是恶性肿瘤，既是中国人民的疾病负担，也是中国人民的经济负担。由原国家卫生计生委中国人口宣传教育中心指导和百时美施贵宝支持，中国抗癌协会康复会和财新传媒?健康点共同发布的《中国肿瘤患者服务升级报告》显示，平均每位癌症患者的总自付费用为14万元，是2016年平均家庭可支配收入的1.75倍；使用靶向药物治疗的肿瘤患者自付费用更高，达到21.6万元。这显示出，癌症患者的诊疗费用远超出其家庭经济能力。肿瘤患者“因病致贫”“因病返贫”“因贫弃疗”的现象时有发生。

马进认为，健康扶贫属于精准扶贫的一个方面，因病返贫、因病致贫现在是扶贫硬骨头的主攻方向。当前，我国医药卫生事业处于“两期叠加”阶段，一方面，在医疗健康需求扩张期，我国人均医疗卫生费用仍将保持增长；另一方面，在经济下行期和财政紧张期，需要严控医疗健康费用的不合理增长。因此，我国需要建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系，集中优势资源投入广大患者反映强烈的疾病及其疗法，确保针对性更强、覆盖面更广、作用更直接、效果更明显。

那么，如何建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系？如何通过这个体系优化医保目录？

让医保目录“动”起来

当前，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构成，基本医疗保险（BMI）是中国医疗保健产品和服务的最大购买方，是中国公立医疗机构的最大支付方。然而，由于大部分高价值的抗肿瘤创新药未进入基本医疗保险目录，肿瘤患者的自付比例过高，甚至完全自费。2017年，时隔八年之后，新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》出炉，包括15个肿瘤治疗药在内的36个专利药通过谈判被纳入医保目录。

但肿瘤治疗技术和药物的研发成果日新月异，如果医保目录更新间隔时间较长，会导致一些肿瘤患者用不起已在国内上市的抗肿瘤新药。2017年中共中央办公厅、国务院办公厅发布的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》明确提出“完善医疗保险药品目录动态调整机制”。

对此，马进在其建议中指出，国家医保主管部门提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新”。建议为进入国家食品药品监督管理总局“优先审评目录”名单的创新药，提供申报基本医疗保险目录的“绿色通道”

基于价值优化医保目录

其实，关于高价值的创新肿瘤药物进医保的讨论已经很多年。其中最为关注的点是，当前医药费用压力巨大。

对此，马进表示，让创新肿瘤药物进入医保目录应该基于药物价值，通过药物经济学的评价，评估其是不是该进。他举例说，如果新上市的创新肿瘤药物一元的花费所带来的健康收益相应对比已经在目录中的药品收益，如果大则替换已经在目录中的产品，如果小就不要去替换。所以考虑的方向是医保费用怎样花更合理。

在马进看来，医保部门为患者确定医保目录的时候，实际上是帮助患者去确定花钱买什么样的服务或者什么样的药品。医疗保险的基本属性是帮助患者花费最少的钱，得到最大的健康收益。

基于此，马进认为，国家需要建立医保目录调整的科学评估标准。其在提案中指出，长期以来，中国的医疗保险机构侧重于实现收支平衡，而不是主要看是否帮助社会和居民获得质优价廉的卫生服务。建议扭转医保作为被动支付方的“资金管家”角色，转变为战略购买方的“患者代言人”角色。建议基于真实世界大数据，全面科学评估创新药物的投入（cost）与获益（outcome），不仅关注其临床获益，还要关注其生活质量获益、劳动力补偿获益。让患者不仅能治好病，还能有更短的疗程，更小的副作用，加速实现身体机能恢复，通过减少医疗资金占用而改善生活质量。

所以，马进建议，严格按照医学指南、专家共识指导临床用药，着力扭转不合理的用药结构，优化医保资金池，遏制抗肿瘤辅助用药等的超说明书使用，确保医保支付上创新肿瘤药物不被不合理用药挤占空间。

建立科学的价值评估体系

不过，值得注意的是，通过药价谈判，一批高价值的临床急需的药品虽然被纳入医保，让患者受到实惠，但从中央到地方的各级医保部门，尚未全面建立面向全社会的公开征求意见机制，医保目录的决策机制尚未从“行政主导，内部决策”转型至“专家共治，社会参与”。

所以，马进认为，国家需要设立国家及地方医保用药目录专家委员会，吸纳包括肿瘤临床医学、创新药研发、卫生技术评估、药物经济学在内的各领域专家进入委员会，并向全社会公开评审标准和流程。建议借鉴环保领域的环境影响评价（EIA）的成功经验，通过财政、税收等扶持政策，在全国范围内鼓励设立第三方的卫生技术评估（HTA）机构，为医保目录动态调整提供决策依据，通过市场竞争实现卫生技术评估行业的优胜劣汰。

从马进的观点出发，其实无论产品是通过药价谈判进入，还是医保目录的动态调整，其中基于的基础是药物经济学体系的建立。过去多年，行业内对于药物经济学的评价讨论很多，但是鲜有落地，究其原因是受限于两点，第一是药物经济学研究能力和水平不高；第二是有药物经济学评价方面的人才缺乏。

今年马进提出这样的建议，其认为，目前中国已经具备了构建药物经济学评价体系的基础。其表示，现在中国的药物经济学评价的人才越来越多，药物经济学的理念也越来越多的被社会接受，因此，从大环境的角度来讲，药物经济学评价的落地可能性大大增加，行业也已经形成了共识。现在缺的是一个标准，对于标准的制定，一方面我们可以借鉴国外的成熟做法，另一方面，我们也可以研究符合中国的标准。

标准建立之后，马进认为，可以向整个社会公布这个标准，任何一个药物的成本效果如果药物经济学评价优于目录中的产品，都可以向相关部门提出申请，由国家层面去再评价，评价之后如果申请部门的效果被认可，医保部门就该调整目录。

因此，以患者为中心，以患者需求为出发点，发挥医保保障的最大效应，构建基于价值的肿瘤患者医保支付体系是帮助肿瘤患者及其家庭摆脱“因病致贫”、“因病返贫的有力举措，也是实现“健康中国梦”的有力保障。