侵袭性念珠菌病是常见的院内感染，病死率高，念珠菌血症是主要感染类型。ICU血流感染中念珠菌血症列第4位，病死率高达40%[1]，其发生的危险因素包括免疫抑制、入住ICU、广谱抗菌药物应用、念珠菌定植，与腹部手术、留置导管、肠外营养等医源性因素关系密切[2]。
一、欧美新指南推荐首选棘白菌素治疗侵袭性念珠菌病，氟康唑地位降低
美国感染协会(IDSA)2016年更新了念珠菌病诊治指南[3]，与2009年指南[4]相比，主要区别是对初始治疗的推荐。在2009年指南中，对成人侵袭性念珠菌病的初始治疗是氟康唑或棘白菌素。同时提出，对重症患者倾向使用棘白菌素，在光滑念珠菌感染中，首选棘白菌素。2016年指南则明确提出，推荐棘白菌素作为初始治疗，氟康唑作为备选治疗方案，仅仅当患者非重症、无氟康唑耐药风险时才考虑应用；在光滑念珠菌感染中，如果选择氟康唑，则需要药敏试验证实氟康唑敏感，同时剂量应加倍。
欧洲临床微生物学与感染性疾病学会(ESCMID)2012年关于念珠菌病发布的一系列针对非粒细胞缺乏宿主因素的指南[5]中，念珠菌血症也首选棘白菌素治疗，氟康唑的推荐级别为C级，不推荐其作为一线治疗。
二、欧美国家侵袭性念珠菌病原谱和耐药率发生变化
在过去的十几年中，欧美国家念珠菌的病原谱发生了很大变化。在美国，侵袭性念珠菌病原谱的构成比从高到低依次为白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌。虽然白色念珠菌仍是最主要的病原体，但光滑念珠菌比例明显上升。一项1997—2003年侵袭性念珠菌病的流行病学数据显示，光滑念珠菌占9.5%～12.0%[6]，而到2006—2011年，这一比例增至21.7%～23.3%[7]；类似的，美国抗真菌监测项目(SENTRYAntifungalSurveillanceProgram)数据显示，念珠菌血症中，光滑念珠菌的比例从1992—2001年的18%增加至2001—2007年的25%，氟康唑的耐药率也从9%增至14%[8]。同时，近平滑念珠菌的发病风险也在升高，这在成年患者中更为明显[9]。
三、棘白菌素治疗侵袭性念珠菌感染体外活性和临床疗效的优势
棘白菌素具有强有力的杀菌活性，其杀菌机制为抑制葡聚糖合成酶从而破坏细胞壁，与其他抗真菌药物的作用机制不存在重合，因而对三唑类抗真菌药耐药的念珠菌仍有活性[10]。对氟康唑不敏感的光滑念珠菌和克柔念珠菌的MIC也很低[11]，对临床分离菌株进行体外药敏试验，棘白菌素类药物的耐药率也较氟康唑低[12]。
在3种棘白菌素(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)与两性霉素B/脂质体进行的比较中，棘白菌素与两性霉素B/脂质体疗效相当[13,14,15]；而肾毒性副作用低，其使用也比两性霉素方便得多；在肾功不全和透析患者中不需调整用量，药物间相互作用少，也是棘白菌素应用中的优势。
在棘白菌素与氟康唑进行直接比较的临床试验中，前者也体现出优势。2004年3—10月一项全球多中心的随机对照试验中，阿尼芬净治疗侵袭性念珠菌病的总有效率高于氟康唑(75.6%比60.2%，95%CI3.9～27.0)[16]；在2011年的一项回顾性研究中，阿尼芬净治疗危重症患者侵袭性念珠菌病的有效率也高于氟康唑(70.8%比54.1%，P＝0.034)[17]。对于两种药物对预后的影响，一项基于病例的对既往临床研究进行荟萃分析后发现，应用棘白菌素与降低病死率相关[18]。
四、棘白菌素治疗侵袭性念珠菌病的局限性
首先，在某些特定部位的感染中，棘白菌素并非首选推荐，包括中枢神经系统、眼、泌尿系统。这主要是因为棘白菌素在这些部位的浓度不高[19]。在这些情况下，指南推荐两性霉素B及其脂质体或氟康唑进行治疗。
其次，相对于氟康唑，近平滑念珠菌对棘白菌素的MIC较高，这使人们对棘白菌素抗近平滑念珠菌的疗效产生担忧。在针对近平滑念珠菌病的临床研究和荟萃分析均表明，初始治疗应用棘白菌素与应用其他药物相比，临床结局无显著差异[20,21]。
最后，尽管不常见，但已发现光滑念珠菌和克柔念珠菌对棘白菌素也存在耐药问题[22,23]，两者均与念珠菌葡聚糖合成酶基因FKS1的突变有关[24,25]，进而造成体外MIC升高和治疗失败。虽然整体耐药率不高，多见于小样本或个案报道，但呈逐渐上升的趋势，应注意监测[9,26]。针对这种情况，IDSA指南中指出，对于曾有棘白菌素应用史、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应进行棘白菌素的药敏检测。
五、应用欧美指南应结合中国念珠菌流行病学特点
由于念珠菌的流行病学与药敏在不同地区有差异，甚至在不同的ICU内都存在差异，国外指南对于初始治疗药物评价的变化，应当结合我国念珠菌病流行病学和患者念珠菌感染的具体情况做出判断。我国一项侵袭性念珠菌院内感染的流行病学调查[27]显示，白色念珠菌占一半以上(主要菌种所占比例依次为白色念珠菌57.1%、热带念珠菌19.5%、光滑念珠菌14.3%、近平滑念珠菌2.6%)；另一项前瞻性的全国多中心流行病学调查(2009—2012年，1072株)显示[28]，非白色念珠菌中以近平滑念珠菌和热带念珠菌为主，光滑念珠菌和克柔念珠菌较少。在重症患者的侵袭性念珠菌病中(2009—2011年，全国多中心)，菌种分布与之类似[29,30]。此外，一项对光滑念珠菌进行药物敏感性的研究(2011—2012年，全国多中心，177株)[31]发现，氟康唑耐药率为14.7%(26/177)。
因此，国内侵袭性念珠菌的病原谱中，光滑念珠菌所占比例相对国外较低；另外，氟康唑价格低于棘白菌素，这也是我国侵袭性念珠菌感染治疗中需要考虑的问题。
总之，欧美指南推荐棘白菌素为侵袭性念珠菌病初始治疗的首选。但由于我国念珠菌病原体流行病学与欧美不同，选择氟康唑作为初始治疗仍有价值。但是，在以氟康唑作为初始治疗时，仍应严格把握适应证。对于重症、近期有三唑类暴露史、有光滑念珠菌感染风险(老年、糖尿病、恶性肿瘤、近期住院)[4]的患者，应首选棘白菌素治疗。对于临床稳定、菌种为氟康唑敏感、复查血培养阴性者，在初始棘白菌素治疗后，可降级为氟康唑进行序贯治疗。
用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。
健客价： ￥135用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。
健客价： ￥45本品主要用于以下适 念珠菌病 用于治疗口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。
健客价： ￥20用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生等。
健客价： ￥12治疗念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病等，用于接收化疗、放疗盒免疫抑制患者的治疗预防，本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。
健客价： ￥6适用于1.念珠菌病，2.隐球菌病，3.球孢子菌病，4.用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗，5.该品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。
健客价： ￥7适应症1.念珠菌病。2.隐球菌病。3.球孢子菌病。4.用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗。5.该品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。
健客价： ￥23适用于以下真菌病：1.全身性念珠菌病：包括念珠菌血症、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染，如腹膜、心内膜、肺及泌尿道感染。也可用于恶性肿瘤、特殊监护病人、接受放、化疗或免疫抑制剂治疗或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。
健客价： ￥4适应症为本品主要用于以下适应症中病情较重的患者：1.念珠菌病： 用于治疗口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。2.隐球菌病： 用于治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病；治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。3.球孢子菌病。4.本品亦可替代伊曲康唑用于
健客价： ￥12治疗念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病等，用于接收化疗、放疗盒免疫抑制患者的治疗预防，本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。
健客价： ￥5念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠茵病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等的念珠菌外阴阴道炎。
健客价： ￥62本品主要用于以下适应症中病情较重的患者： 1．念珠菌病。 2．隐球菌病。 3．球孢子菌病。 4．用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗。 5．本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。
健客价： ￥15适用于以下真菌病：1.念珠菌病。2.隐球菌病。3.球孢子菌病。4．本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。
健客价： ￥7（1）全身性念珠菌病：包括念珠菌血症、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染，如腹膜、心内膜、肺及泌尿道感染。也可用于恶性肿瘤、特殊监护病人、接受放、化疗或免疫抑制剂治疗或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。? （2）隐球菌病：包括隐球菌性脑膜炎及其他部位（如肺、皮肤）的隐球菌感染。可用于免疫功能正常患者、艾滋病人及器官移植或其他原因引起免疫功能抑制的患者。艾滋病人可服用本品维持治疗
健客价： ￥12本品主要用于以下适应症中病情较重的患者： 1、念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌的感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等，念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞素养类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。 2、隐球菌病：用于治疗脑膜以外的新型隐球菌病；治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗物。 3、球孢子菌病。 4、本品亦可替代伊曲
健客价： ￥3本品适用于以下真菌病： 1.全身性念珠菌病：包括念珠菌血症、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染，如腹膜、心内膜、肺及泌尿道感染。也可用于恶性肿瘤、重症监护患者、接受放疗、化疗或免疫抑制剂治疗或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。 2.隐球菌病：包括隐球菌脑膜炎及其他部位(如肺、皮肤)的隐球菌感染。可用于免疫功能正常患者、艾滋病患者及器官移植或其他原因引起免疫功能抑制的患者。艾滋病患
健客价： ￥12本品主要用于以下适应症中病情较重的患者：1．念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。 2．隐球菌病：用于治疗脑膜以外的新型隐球菌病；治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。3．球孢子菌病。 4．本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌
健客价： ￥15.5本品主要用于以下适应症中病情较重的患者 1.念珠菌病;用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。 2.隐球菌病:用于治疗脑膜以外的新型隐球菌病；治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。 3.球孢子菌病。 4.本品亦可替代伊曲康唑
健客价： ￥111.念珠菌病： 用于治疗口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。 2.隐球菌病： 用于治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病；治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。 3.球孢子菌病。 4.用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者预防念珠菌感染的治
健客价： ￥9本品主要用于念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病、用于接受化疗、本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。
健客价： ￥3.5本品适用于以下真菌病：全身性念珠菌病，包括念珠菌血症、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染，如腹膜、心内膜、肺及泌尿道感染。也可用于恶性肿瘤、重症监护患者、接受放疗、化疗或免疫抑制剂治疗。
健客价： ￥12本品是一种广谱的三唑类抗真菌药，其适应症如下：治疗侵袭性曲霉病。治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）。治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。
健客价： ￥4280本品主要用于以下适应症中病情较重的患者：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。(详见内包装说明书)
健客价： ￥61、念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。 2、隐球菌病：用于治疗脑膜以外的新型隐球菌病；治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。3、球孢子菌病。 4、用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗。 5、本品亦可替
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