四大痛风合并症药物治疗指南

　　痛风易合并高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖症等疾病，就发病机理而言，高尿酸血症常与这些危险因素或多或少地结合在一起，对痛风的发生和进展起着协同作用。

　　痛风合并高血压

　　研究发现，随着血尿酸浓度的上升，高血压的患病率明显升高。血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发病相对危险就增加13%。

　　一方面，高尿酸血症可促进高血压病的发生发展，促进高血压相关并发症的发生；另一方面，高血压病又加重高尿酸血症，促进痛风的发病和进展，促进痛风相关并发症的发生发展。

　　对于痛风伴高血压的患者，既要重视对痛风的诊治和血尿酸水平的控制，又要积极治疗高血压，选择合理的降压药物。

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）和血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗药是治疗高血压合并痛风的首选药，其代表药物是氯沙坦。有研究发现，厄贝沙坦在降低血尿酸水平上，作用超过了氯沙坦。

　　血管紧张素转化酶抑制药对血尿酸的影响研究结论尚不一致，患者在服用这类药物时，需严密观察血尿酸水平，发现异常，及时停用。

　　钙离子拮抗药

　　不同钙离子拮抗药降压强度不一，对血尿酸水平影响也不尽相同。

　　其中硝苯地平和尼卡地平有升高血尿酸的作用，故痛风患者应慎用；尼群地平和尼索地平对血尿酸的影响稍小，氨氯地平和左旋氨氯地平对血尿酸几乎无影响。

　　所以，痛风合并高血压患者如需要选择钙拮抗药，氨氯地平和左旋氨氯地平是优选。

　　β受体阻滞药

　　不同的β受体阻滞药对血尿酸水平影响不同。

　　普莱洛尔和纳多洛尔等具有阻碍尿酸排泄、升高血尿酸作用，不适合痛风合并高血压的患者使用。

　　美托洛尔和倍他洛尔等对血尿酸的影响极小，适合该类患者优先选用。

　　α1受体阻滞药

　　选择α1受体阻滞药，萘哌地尔有使血尿酸升高的报道。

　　哌唑嗪、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降压时，对血尿酸无明显影响。

　　利尿药

　　速效利尿药呋塞米和依他尼酸、中效利尿药氢氯噻嗪和低效利尿药氨苯蝶啶等，以及复方制剂均有升高血尿酸、增加肾尿酸盐沉积的作用，所以痛风伴高血压、肾结石、糖尿病等病的患者尽量不用，严禁久用。

　　痛风合并糖尿病

　　痛风患者中，糖尿病的发生率明显高于非痛风患者，痛风已成为糖尿病发生的一个独立危险因素。研究表明，痛风患者中糖尿病的发病率为20%-30%。

　　糖尿病合并高尿酸血症的治疗包括以下几个方面。

　　降糖治疗

　　胰岛素是糖尿病患者的常用药物，但胰岛素可促进肝尿酸的合成，抑制肾尿酸的排泄，使血尿酸水平升高，因此痛风合并糖尿病患者应慎用，在治疗上遵循5个原则。

　　1、没有禁忌症的情况下，首选胰岛素增敏药和双胍类降糖药物，次选α-糖苷酶抑制药，尽量不选胰岛素促泌剂或者胰岛素。

　　2、如果必须使用胰岛素促泌剂，可选用格列美脲如亚莫利，但最好与双胍或胰岛素增敏剂合用。

　　3、如果必须选胰岛素，可以与胰岛素增敏药、双胍类、α-糖苷酶抑制药合用，长效胰岛素还可以与亚莫利联合应用。

　　4、降血压。对于痛风合并糖尿病的患者，应该严格控制血压。降压药中钙离子拮抗药如氨氯地平（如络活喜）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（如科素亚）为优选。

　　5、调脂、抗凝。糖尿病合并痛风伴高三酰甘油血症患者，非诺贝特是降脂首选。如果患者以高胆固醇血症为主要血脂代谢异常，则选择阿托他汀钙（立普妥）治疗。

　　抗炎治疗

　　1、痛风急性发作期

　　秋水仙碱是治疗痛风性关节炎急性发作的特效药。口服首次剂量1mg，2h后0.5mg，每日最大用量1.5mg，同时注意其不良反应，有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用。

　　非甾体类抗炎药能缓解关节红肿热痛等炎性症状，改善肌肉、骨骼和关节功能，并可有效防止水肿。

　　糖皮质激素类药能抑制非感染性炎症且起效迅速，但具有升高血糖的特点，且痛风患者停止使用后症状极易复发，故只有在以上镇痛药失效及严重的肾功能不全患者、个别症状非常严重、反复发作的痛风患者中使用。

　　2、痛风发作间歇期及慢性期

　　(1)抑制尿酸生成的药物

　　目前临床常用的有别嘌醇和非布司他。

　　别嘌醇常用量为0.1g/次，3/d，服用2周后，若尿酸降至正常，可逐渐减至维持量，糖尿病患者肾功能欠佳者不宜长期大剂量应用。

　　非布司他不良反应小于别嘌醇，用法为40mg或80mg，1/d，推荐起始剂量为20mg，1/d，持续两周后，对血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者，推荐剂量40mg。正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱的患者禁用。

　　(2)促进尿酸排泄的药物

　　主要有丙磺舒和苯溴马隆

　　丙磺舒常用于高尿酸血症及慢性痛风的治疗，常用量为0.25g/次，2/d。治疗糖尿病时要注意出现以下情况时，不宜服用。

　　对磺胺类药物有过敏史者；已有肾功能损害者；有明显的肝功能异常及肝病者；有严重的胃肠疾病者。

　　苯溴马隆常用量为50-100mg/次，1/d，用药注意事项主要有：

　　(1)用最小的有效量，我国患者一般采用25mg/d即可达到血尿酸下降的目的；

　　(2)定期检测血尿酸，间隔时间为用药初期或调整药量时一般15-30d测试1次，待血尿酸基本稳定后适当延长时间；

　　(3)不合用其他降尿酸药；合用碱性药，用量由测得的尿PH值决定，使PH值保持在6.5-6.9即可；

　　(4)多饮水，饮水量在2000-3000ml/d为宜；

　　(5)用药前查肾功能，有肾功能损害严重的患者，不宜使用本品。

　　糖尿病合并痛风石的治疗

　　控制空腹血糖3.9-7mmol/L，糖化血红蛋白小于7%；对于需要手术的患者，术前空腹血糖水平应该控制在7.8mmol/L一下，餐后2h血糖控制在10mmol/L。

　　痛风合并脂代谢紊乱

　　单纯高尿酸血症患者无明显症状，多数血脂异常患者亦无任何症状和异常体征，两者多于常规血液生化检查时被发现。患者因痛风就诊时，常可发现合并血脂异常。

　　高尿酸血症和脂代谢紊乱同时存在时加重了疾病的发展，因此在治疗时应两者兼顾。调脂药物非诺贝特和立普妥都能在调节脂代谢紊乱的同时促进尿酸的排泄，所以对高尿酸血症合并脂代谢紊乱的患者可选用这两种药物。

　　非诺贝特

　　非诺贝特胶囊（力平之）常用量为0.2g，1/d，进餐时或餐后服用。倍特类能增强抗凝药物作用，两药合用时需要调整抗凝药物剂量，禁用于肝肾功能不良者及儿童、孕妇、哺乳期妇女。

　　阿托伐他汀

　　阿托伐他汀（立普妥）常用量为10-80mg，1/d，可在任何时间服药。

　　他汀类与贝特类合用时可增加药物不良反应，联合用药时要小心，不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素及吡格类抗真菌药（如酮康唑）合用。儿童、妇女、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。

　　痛风合并肥胖症

　　研究发现痛风好发于超重或肥胖患者中，70%的痛风患者体重超重15%以上。

　　肥胖尤其是腹型肥胖（《中国成人血脂异常防治指南》提出中国人腹部肥胖的切点：腰围男性＞90cm，女性＞85cm）会加重痛风的病情，并常伴有脂肪肝、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管疾病等。

　　痛风伴肥胖症的治疗原则是控制饮食、合理运动、减轻体重。在积极降尿酸的基础上，可联合应用减肥药物。

　　目前全球范围内正式获准临床使用的抗肥胖药物包括两个去甲肾上腺素能药物盐酸芬特明和盐酸安非拉酮以及一个脂酶抑制药奥利司他。