杨艳敏教授：ACS合并房颤，如何制定抗栓治疗方案？

　　当急性冠脉综合征（ACS）遇上房颤，就会使抗栓治疗变得更为复杂，给我们带来巨大的挑战。日前，在第十五届中国介入心脏病学大会（CIT2017）上，北京阜外心血管病医院心内科杨艳敏教授结合新近指南和临床研究，条分缕析，讲解了ACS合并房颤患者应该如何进行抗栓治疗。

　　一、冠心病（包括ACS）合并房颤的流行病学数据

　　研究1：房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%；

　　研究2：房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%；

　　研究3：阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%；

　　研究4：STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%；

　　研究5：急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。

　　由此可见，在临床上房颤与冠心病存在紧密的相关性。

　　二、ACS合并房颤的抗栓治疗

　　1.立足ACS：抗血小板治疗的基石地位无可争议

　　病理机制：血小板活化和聚集是冠心病血栓形成的使动因素和重要参与者。

　　循证证据：多项高质量循证证据表明，双联抗血小板治疗用于冠心病患者预防血栓形成，疗效显著。

　　权威建议：指南一致推荐，双联抗血小板为ACS患者的标准治疗。

　　2.立足房颤：口服抗凝治疗已成为有栓塞风险患者的标准治疗

　　临床需求：房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症。

　　循证证据：多项RCT证实，口服抗凝剂（OAC）可有效降低中高危房颤患者的缺血性卒中风险。抗血小板治疗不能有效预防房颤患者发生卒中。

　　权威建议：2016ESC房颤指南、2014AHA/ACCF房颤指南指出，OAC是房颤治疗的重要措施。

　　3.ACS合并房颤患者，如何预防血栓？

　　当ACS合并房颤就需要联合治疗。

　　（1）研究证据

　　如何进行联合？目前的循证医学证据比较少。当前的研究中，联合方案中的抗凝药物主要是华法林，新型口服抗凝药（NOAC）的研究非常少。而目前的指南和共识建议也大多是基于这些研究提出的。

　　2013年发表的一项丹麦注册研究显示，华法林+氯吡格雷双联抗栓的疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗。

　　WOEST研究结果显示，双联治疗较三联治疗降低出血风险（尤其是大出血风险）和死亡风险，二者血栓栓塞事件发生率相当。该研究表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林相比，氯吡格雷+华法林可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。然而，WOEST研究存在局限性：它是一项开放标签、小样本研究，有可能产生偏倚；该研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计的；在双联治疗组中，未使用安慰剂代替阿司匹林；未收集华法林的TTR信息。此外，研究中仅69%为房颤患者，另外31%为其他长期抗凝适应证。

　　由此可见，现有证据较少。随着NOAC的应用，未来，正在进行的房颤患者PCI后抗栓治疗研究结果将为我们进一步揭示答案，指导医生提供优化治疗方案。

　　PIONEERAF-PCI研究评价了利伐沙班用于接受PCI的房颤合并ACS患者的有效性和安全性。研究结果显示，利伐沙班与维生素K拮抗剂（VKA）相比显著降低PCI术后接受抗血小板治疗的房颤患者的出血风险。该研究为房颤合并PCI患者的抗栓治疗选择提供了利伐沙班联合抗血小板治疗的安全性的重要信息。但其样本量不足以评价有效性终点事件（约需要40794例患者）。

　　ISAR-ATILE研究评价6个月和6周三联抗栓治疗的差异，两组主要终点事件（死亡、心梗、支架血栓、卒中及TIMI大出血复合事件）发生率分别为8.8%和9.8%，结果无统计学差异。

　　另一项评估三联抗栓治疗的研究结果显示，需长期口服OAC的PCI患者中，普拉格雷TIMI大/小出血风险较氯吡格雷高4.6倍，而主要心脏事件风险无显著差异。

　　（2）ACS合并房颤，指南如何推荐？

　　《2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗凝治疗管理联合共识》推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”。

　　该共识提出了房颤合并冠心病患者的抗栓治疗原则：

　　房颤合并稳定性冠心病患者：在房颤合并稳定性血管疾病（任何急性缺血事件或再次血运重建超过1年）患者应仅接受口服抗凝治疗（VKA或NOAC）。（IIa，B）

　　房颤合并ACS/PCI患者：应给予尽可能短的三联治疗，之后接受OAC+单一抗血小板治疗（更推荐氯吡格雷75mg/d，阿司匹林75-100mg/d可作为备选）；三联治疗时间应综合考虑以下多个因素后决定：急诊手术还是择期手术、出血风险（HAS-BLED评分）、支架类型（金属裸支架还是药物洗脱支架）。

　　《2016ESC/EACTS房颤管理指南》对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了更简化的流程图。总体看，三联治疗的时间尽量短，除出血低危6个月外，其余可1个月；文字推荐中把双联（抗凝药+氯吡格雷）定为IIb推荐；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。

　　《2015ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》提出了NSTE-ACS合并房颤抗栓治疗的流程图。

　　《2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗凝治疗管理联合共识》关于NOAC的推荐：当NOAC和氯吡格雷或低剂量阿司匹林联合使用时，推荐使用较低的房颤卒中预防剂量——达比加群110mgbid，利伐沙班15mgqd或阿哌沙班2.5mgbid（IIb，C）。

　　总结

　　ACS与房颤伴随比例高

　　联合抗凝与抗血小板治疗需权衡出血与栓塞风险

　　三联治疗尽可能缩短

　　期待NOAC的前瞻性研究为ACS合并房颤领域带来新的循证医学证据