男性乳腺癌：是选择改良根治术还是保乳手术？

　　男性乳腺癌（MBC）比较罕见，约占全部乳腺癌病例的？<？1%，占全部男性肿瘤的？<？1%。然而，与女性乳腺癌（FBC）相似，MBC的发病率在过去25年中逐年升高。

　　男性乳腺癌发病的典型表现为乳晕中央或周围位置，有单侧无痛可触及肿块及早期乳头受累。根据文献报道的数据，大多数男性乳腺癌为浸润性导管癌（85~90%）。约65–90%的MBC雌激素受体和孕激素受体阳性，与绝经后乳腺癌相类似。男性确诊乳腺癌的中位年龄要比女性稍高（67岁vs62岁）。

　　与对应的女性患者相比，MBC的死亡率更高，且生存率较差。因确诊时疾病多处于晚期且年龄较大。

　　根据相关MBC治疗文献，一般治疗首选保乳手术（BCS）。部分其他相关报道多为根治性手术方式；有研究显示，71%的患者接受了更彻底的治疗，如乳腺癌根治术（RM）。

　　然而，相对于FBC的治疗，微创外科手术在MBC的治疗中更多用。根据Zaenger等人的研究，在欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）收集的初步数据中，56%的MBC患者肿瘤分期为T1，但只有4%接受保乳手术。

　　以下阐述MBC治疗一例，并对过去10年的相关文献进行广泛回顾，从而调查BCS是否能作为治疗金标准，或根治性手术是否更可取。

　　病例简介

　　患者男性，白种人，46岁，业余游泳运动员，既往无重大病史，也无乳腺癌家族史，出现无痛性左乳房肿块和乳头溢血超过6个月。

　　体格检查显示乳腺外上象限（UOQ）有一坚实肿物。

　　乳腺X光与超声确认存在肿瘤性肿块。

　　在临床和超声检查中均未探查到腋下淋巴结有病理性改变。

　　此外，该患者出现男子女性型乳房Ⅰ级。

　　病理显示低级别导管内癌，附着及微乳头状型、ER、PR+。

　　肿瘤贴近切缘。根据AJCC指南，该肿瘤分期为IA（pT1，N0，MO）。

　　患者拒绝长期内分泌治疗，转至研究机构接受肿瘤外科治疗。

　　根据病理报告及残留乳腺组织的对照，研究者建议患者接受改良根治术作为辅助激素治疗的替代方案。

　　患者接受了手术治疗的建议。左乳腺行乳腺癌改良根治术及前哨淋巴结活检，也需行对侧乳房吸脂手术和切除术，因该患者已出现男子女性型乳房II级。

　　对侧乳房组织学检查阴性。患者没有接受任何辅助治疗。

　　讨论

　　NCCN指南已制定关于FBC的治疗和监测，但无关于男性患者的特殊指南，且没有进行临床试验或前瞻性研究。在缺乏明确数据的情况下，MBC的治疗历来遵循已制定的FBC指南。

　　然而，改良根治术是目前MBC手术治疗的金标准（占全部病例的70%），其次为乳房根治术（8–30%），全乳房切除术（5–14%）和乳房肿瘤切除术+/-放射治疗（1–13%）。

　　根据监测，流行病学和最终结果（SEER）计划，在1983~2009年间，4707（86.8%）例MBC患者接受乳腺癌根治术，718（13.2%）接受保乳手术。

　　尽管保乳手术（BCS）并未像FBC患者那样被广泛接受，但已在MBC治疗中越来越受到欢迎。

　　此外，男性乳房切除术后的疤痕和胸壁畸形导致的外形损毁比女性患者少。

　　改良根治术包括乳腺切除和淋巴结广泛清扫，因此可明确淋巴结的转移状态，评估预后。但有些患者如老年患者，可能更适合乳腺肿瘤切除术，因其手术创面小、术后并发症少，但目前没有相关研究可证实。

　　接受乳房切除术的男性经常抱怨美容效果不好，且会造成胸部轮廓的变化。因此常见男性肿瘤术后再整形，通过重塑身体形象减轻术后心理困扰。而本例中的患者很满意最后的美容效果，重新投身到游泳运动中去。

　　结语

　　男性乳腺癌应被看做一种罕见病，而不仅仅是类似影响绝经后妇女的激素阳性肿瘤。

　　基于对男性性别相关的生理和心理因素以及在肿瘤方面的考虑，研究者相信，前哨淋巴结活检（SLNB）+乳腺癌改良根治术，腋窝淋巴结清扫术及男性乳房不对称重建，应作为MBC的治疗选择，这种综合而全面的治疗方式可同时保证肿瘤的治疗及美容效果。