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合并心脏病的慢阻肺患者该不该用β受体阻断剂?如何用?

2017-04-02 来源:医脉通呼吸科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:慢阻肺患者使用β受体阻滞剂有几个理论问题。首先,β受体阻滞剂可能会降低患者的基础(稳定)FEV1,而在严重疾病中,肺功能的下降甚至可能对症状有重大影响。

  β受体阻断剂可以挽救心血管疾病患者的生命。它降低心力衰竭和心肌梗死(MI)患者的死亡率。β受体阻滞剂也是几种房性心律失常的一线治疗药物,对于治疗心绞痛以及高血压,甲状腺毒症,门静脉高压,偏头痛,青光眼焦虑症等方面都很重要。

  然而,对有慢阻肺的心血管疾病患者使用β受体阻滞剂仍有重要的理论和临床关注。本次综述的重点是合并慢阻肺和心脏病患者使用β受体阻滞剂的困境,需要记住的是,这种困境延伸至外周血管疾病(其中β阻断可能恶化肢体缺血)和哮喘患者(β受体阻断可能危及生命)。

  慢阻肺患者使用β受体阻滞剂的理论与临床研究担忧

  慢阻肺患者使用β受体阻滞剂有几个理论问题。首先,β受体阻滞剂可能会降低患者的基础(稳定)FEV1,而在严重疾病中,肺功能的下降甚至可能对症状有重大影响。其次,β受体阻滞剂会降低对β2激动剂治疗的应答。因此,在慢阻肺急性加重期间,β受体阻滞使用者可能对重要的挽救生命的β2激动剂救援治疗应答缺乏或减弱。即使β受体阻滞剂在患者稳定时耐受性良好,也会发生这种情况。第三,担心长期共同使用β受体阻滞剂可阻断或减少长效β2受体激动剂治疗的长期疗效。

  几项临床研究表明β受体阻断剂可以减少FEV1。β受体阻滞剂与普通人群和慢阻肺患者的肺功能(FEV1)降低相关,β受体阻滞剂的β1选择性与β2选择性似乎发挥了作用。

  慢阻肺患者使用β受体阻滞剂的理论与临床研究获益

  β受体阻滞剂在慢阻肺患者中可能有保护作用有几个理论原因。首先,通过降低背景肾上腺素能和炎症状态(可能包括全身炎症和器官特异性炎症),β受体阻滞剂可降低慢阻肺和心脏病加重的背景风险。

  其次,慢阻肺急性加重期,循环儿茶酚胺仍然较高。这增加了心肌缺血,心动过速,心力衰竭和高血压恶化(卒中风险)的风险。β阻滞剂可以抵消所有这些内源性加重相关的心血管风险。

  第三,在慢阻肺急性加重期间,患者接受β受体激动剂(通常是雾化沙丁胺醇)治疗,其本身引起显著的心动过速。

  有几项观察性研究表明,β受体阻滞剂有效治疗慢阻肺患者的心脏病,在改善总生存率方面,其获益超过风险。

  有观察性研究证实,在慢阻肺急性加重期使用β受体阻滞剂也是安全的。

  然而,在建议对所有合并慢阻肺和心脏病患者处方β受体阻滞剂之前,一定要记住以上都是观察性研究,目前还没有长期随机研究评估β受体阻滞剂在合并心绞痛或心梗的慢阻肺患者中对心血管疾病预防作用的获益。

  目前的建议和未来展望

  GOLD建议,对于合并心脏衰竭或缺血性心脏病的慢阻肺的患者,使用β受体阻断剂进行治疗。但需明确的是,虽然有这种建议,但观察患者的呼吸困难恶化和肺功能下降是至关重要的,并且如果需要,检查患者并停止β受体阻滞剂治疗。因此,目前的建议是,对于合并心脏衰竭或缺血性心脏病的慢阻肺的患者,使用目前可用的大多数“心脏选择性”β受体阻滞剂(例如比索洛尔),从低剂量开始,只要有可能,使用“尝试并观察”的方法。

  苏格兰指南对“没有明显可逆性气道阻塞慢阻肺”,且“没有适当的替代方案”的患者提出了类似的建议,并建议密切监测不良反应。同样,对于合并慢阻肺和心脏病的患者,限制全身暴露于β受体激动剂(例如,使用2.5mg雾化沙丁胺醇而不是5mg,并且在急性期恶化后尽快停止雾化器的使用)会降低心血管风险。然而,这些建议不是建立在良好的前瞻性随机试验的基础之上,并且不能由此推测哮喘患者,哮喘患者仍禁止使用β受体阻滞剂。

  展望未来,为了了解我们目前使用的β受体阻滞剂是否安全或有益,我们需要大量随机安慰剂对照试验,以真正探讨对心血管死亡率和发病率(以及慢阻肺发病率潜在改善)的获益确实超过了慢性支气管痉挛的潜在发病率和死亡率/中长效和短效β受体激动剂治疗慢阻肺获益的降低。

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