患者是糖尿病前期，我该给出什么建议？

　　在临床实践中，面对一个糖尿病前期患者，我们该怎么办？

　　二甲双胍、格列酮类（现在已经不太处方此类药物或已撤市）、α-葡萄糖苷酶抑制剂，以及近年来新上市的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂，特别是艾塞那肽和利拉鲁肽，已被证明能有效预防糖尿病。在这些药物中，二甲双胍的风险收益比最佳，价格也最便宜。这些都是ADA自2008年以来就推荐二甲双胍用于糖尿病前期患者的原因，尤其适用于年龄＜60岁或BMI＞35kg/m2或有妊娠糖尿病病史的患者。

　　口服药二甲双胍通常作为2型糖尿病的初始治疗选择。有时也用于糖尿病高危患者的疾病预防或新发糖尿病的预防。最近的指南推荐糖尿病前期患者（空腹血糖100-125mg/dL，2小时餐后血糖140-199mg/dL或HbA1c水平介于5.7-6.4%）考虑应用二甲双胍，尤其是年龄＜60岁、BMI＞35kg/m2或伴有妊娠糖尿病史的人群1。与之相悖的是，美国食品和药品管理局（FDA）至今也未批准二甲双胍用于糖尿病前期这一适应症，且将来批准这一适应症的可能性也不大。在其他国家，如法国2014年2型糖尿病筛查和预防指南中没有提及采用二甲双胍预防糖尿病。

　　临床研究

　　糖尿病预防计划（DPP）中纳入3234例糖耐量受损和空腹血糖＞95mg/dl且BMI≥24kg/m2的成年参与者（平均年龄51岁，BMI为34kg/m2）。参与者随机给予致力于改善体重或运动的强化生活方式干预、二甲双胍850mg每天2次或安慰剂2。平均随访2.8年后的研究结果显示，与安慰剂组相比，强化生活方式干预组糖尿病患病率降低58%，二甲双胍治疗组糖尿病发病率降低31%。二甲双胍在60岁以下或BMI≥35kg/m2人群有效性与生活方式干预一样有效。

　　DPP试验结束3年时，强化生活方式干预组接受半年一次咨询辅导，二甲双胍治疗组持续接受药物治疗。在15年的随访中，与安慰剂组相比，生活方式干预组糖尿病平均年发病率降低27%，二甲双胍治疗组降低18%3。

　　不良反应

　　二甲双胍长期治疗组并未发现显著安全问题。二甲双胍可引起引起胃肠道不良反应，如恶心、腹泻和腹痛。这些不良反应通常可随着时间推移减轻且初始剂量较低可避免上述不良反应4。二甲双胍可带来体重下降，而体重下降可带来除糖尿病预防以外的多种代谢获益。二甲双胍单药治疗过程中一般很少出现低血糖。在治疗的第一年，可出现血红蛋白和红细胞压积水平的下降。维生素B12缺乏症也有报道5。乳酸酸中毒是一种罕见的并发症，可见于严重肾损害或肝功能衰竭的患者。

　　临床建议

　　因此，在临床实践中，面对一个糖尿病前期患者，我们该怎么办？

　　首先，最重要的是只要患者空腹血糖水平＞100mg/dL，我们就要告知他们处于糖尿病前期，给患者一个认识糖尿病的机会。我们也可以计算患者的糖尿病风险评分。

　　下一步，我们应该尽快启动生活方式和饮食疗法，目的是防止糖尿病发病。

　　至于二甲双胍，基于ADA指南，如果生活方式和饮食疗法治疗失败，我们可以考虑处方二甲双胍，特别是患者的糖尿病风险评分非常高时。

　　结论

　　对于空腹血糖和餐后血糖水平升高的患者，长期二甲双胍单药治疗可延缓或预防新发糖尿病。生活方式干预在临床试验中已证明有效性优于二甲双胍，可优先考虑。

　　就目前而言，真正的重点需要放在筛选和提高风险意识上。至于二甲双胍处方与否，这是医生的个人决定，但医生应该知道，这是超说明书用药，因为FDA没有批准这一适应症。