那些年，临床用药时常碰到的问题

　　下面，为大家盘点一下心血管内科医师临床用药时常常遇到的问题。

　　近年来，随着心血管疾病发病率的不断升高，大多数患者往往都要采取药物治疗方法。治疗心血管疾病的药物种类越来越多，与此同时，心血管内科临床用药常常遇到的各种各样的问题，这可能会大大降低患者的治疗有效率，甚至会增加不良反应发生率。下面，作者就为大家盘点一下心血管内科医师临床用药时常常遇到的问题。

　　一、用药剂量把握不当

　　用药剂量不当是心血管内科临床用药的常见问题之一。例如：

　　1.难治性心力衰竭患者对地高辛、西地兰等药物具有较高的敏感性，当剂量过大时，就会出现药物中毒的现象，或导致严重的心律失常，患者心力衰竭的病情会有所加剧，甚至威胁生命。

　　2.氨茶碱，一旦剂量过高，会导致患者中毒，还会降低患者体内清除率。

　　3.多巴酚丁胺，如果药物剂量应用过多会导致患者晕厥，导致患者心脏过于兴奋，心室率大大提升[2]。

　　4.布洛芬，剂量过高，会导致水潴留，增加患者心衰程度。针对抗生素来说，剂量不合理可能会使患者病情再次发作，导致患者感染病毒等[3]。

　　5.硝酸异山梨酯，如果硝酸异山梨酯普通片剂量和长效制剂量应用不合理，就可能会导致患者出现恶心等不良反应，还会使患者血压严重下降[4]。

　　6.普罗帕酮，相关研究结果表明，普罗帕酮最合理剂量应控制在400-800mg/d，一旦应用剂量过高或者过低，会严重影响患者疗效，还会导致患者心律异常等问题出现[5]。

　　二、需谨慎的药物配伍

　　心血管类药物种类众多，许多药物之间的配伍存在禁忌，一旦出现错误的药物联用，药物理化性质就会被改变，导致患者发生不良反应，所以对于同时应用两种或多种药物时，应对药物之间的相互作用和配伍禁忌引起足够的重视。例如：

　　1.美托洛尔与利多卡因合用，美托洛尔可增加利多卡因的血药浓度，合用时应密切监测利多卡因的血药浓度，相应调整剂量。

　　2.美托洛尔与胺碘酮合用时，可引起心动过缓和窦性停搏。

　　3.美托洛尔与地尔硫卓合用，地尔硫卓可增强本药的药理作用，对心功能正常的患者有利，但合用后也有引起低血压、左室衰竭和房室传导阻滞的报道。如合用应密切监测患者的心脏功能，尤其是老年、左室衰竭、左动脉瓣狭窄及两种药物用量都较大时。

　　4.溶栓药、肝素与氯吡格雷同时应用出血的几率增高，建议使用时应谨慎。

　　5.硝酸甘油与降压药合用，可使降压作用增强。但这些药物合用时应仔细观察不良反应，尽量避免或减少不良反应。

　　三、忽视特殊人群用药

　　对老年人和儿童患者用药种类及用量不宜过多，尤其是对于伴有心血管疾病的老年患者，绝大多数患者需要接受长期药物治疗，多重用药的风险也在增加[6]。同时患者的精神因素、营养状态、病理状态等都影响药物作用，给药过程中应予以充分重视。

　　举个例子：患者，女，70岁。因反复咳、痰、喘30年，加重3天自服氨茶碱0.4gtid，咳喘缓解不明显，并出现心悸、恶心、甚至昏迷等症状。既往有高血压病史20余年。查体：BP：175/105mmHg，肺气肿征（+），双肺广泛干鸣音，肺底水泡音，心界向左扩大，心率90次/分，律不齐。心电图示：频发房性期前收缩。诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，高血压病。入院后半小时患者再次意识丧失，抽搐，呼吸停止，心电图示：尖端扭转型室性心动过速，静脉注射硫酸镁缓解，停服氨茶碱及补充钾镁盐后再未出现。

　　分析：老年人应按成人剂量减量使用。由于年龄大、肝肾代谢功能减退等原因，老年患者药物代谢动力学发生各种变化，用药出现的问题也随之增多。本例患者有慢性阻塞性肺疾病，血气分析存在低氧血症，使心肌细胞自律性异常增加；另外氨茶碱可刺激肾上腺分泌肾上腺素，也可使心肌的环磷酸腺苷浓度升高，协同导致室性心律失常的发生。血浆茶碱半衰期个体差异很大，在排泄缓慢、低氧、低钾及合并使用延长氨茶碱半衰期的药物时，尤易引起心律失常。老年人是心血管疾病的高发群体，需慎用氨茶碱，更不可超量使用。

　　四、用药时间不合理

　　由于老年人每天服用几种不同的药物，有些药物的服用时间错误反而适得其反，应根据时间治疗学调整给药时间。

　　1.临床观察发现，降压药服用半小时起效，2-3小时达到峰值。因此，高血压患者以上午7时和下午14时两次服药为宜，使药物作用达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合。而轻度高血压患者不可晚上入睡前服药，中重度高血压患者也只能服白天剂量的1/3，因为夜间为生理性低血压服药使血压降低，从而导致脑动脉供血不足，在脑动脉硬化的基础上形成脑血栓。一天一次的控缓释制剂多在晨7时给药。α受体阻滞剂因可能引起体位性低血压，故常在睡前给药。

　　2.他汀类降脂药晚上给药比白天更有效。因为其作用机制是通过竞争性抑制胆固醇合成酶中的限速酶HMG-CoA，使胆固醇的合成减少，同时还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，使血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度降低，胆固醇主要在夜间合成。

　　3.利尿剂应在上午给药，以免晚上夜尿多影响休息。如未特殊强调，大多数药物均可在餐后30min服用。

　　4.心衰患者对洋地黄、地高辛和毛花苷C等强心苷类药物的敏感性以凌晨4时左右最高，此时用药效果比其他时间给药强40倍。若按常规剂量使用极易中毒，所以这个时间给予强心苷类药物一定要考虑药物的剂量和毒副反应。地高辛于晨8时-10时服用，血峰浓度稍低，但生物利用度和效应最大；下午14时-16时服用，血峰浓度高而生物利用度低，所以上午服用地高辛不但能增加疗效，而且能减低其毒副作用。

　　此外，还有些药物对时间的依赖性较强，服用过于频繁、用药间隔时间不合理等现象都会引起药物体内蓄积。如普罗帕酮150mg，3次/天，由于其治疗窗较窄，给药时间是间隔8h，而不是简单的早、中、晚。