癫痫or晕厥？70%的病例可能都误诊了

　　晕厥是导致癫痫误诊的最常见原因，对于不确定病因的意识瞬间丧失的患者，常常难以确定是晕厥还是癫痫。近日一项研究显示，大量“可能”的癫痫患者被误诊，并且接受了不恰当的抗癫痫药物治疗。通过对这项研究进行回顾，希望能给大家的临床工作带来一点启示。

　　既往有研究显示，多达20%～40%被诊断为癫痫的患者实际上可能并未患有癫痫，对于这些患者而言，抗癫痫药物治疗是有害的。癫痫发作和晕厥的共存率很复杂，需要对此更好地进行定义。

　　为了明确癫痫和晕厥的发病情况，来自意大利的学者开展了一项研究。癫痫与晕厥重叠情况（OESYS）研究是一项多中心前瞻性观察性研究，该研究根据欧洲心脏病学学会（ESC）相关指南，评估了患有“可能”或“耐药性”癫痫患者的晕厥患病率。

　　研究回顾

　　患者的筛选与评估

　　研究纳入了被诊断为可能的癫痫或耐药性癫痫的患者，共107名，这些患者曾表现为非惊厥性暂时性意识丧失（T-LOC）的复发性发作，伴或不伴有随后的抽搐或不自主运动，并且在进行神经科的临床评估后仍然未明确疾病起源。所有发作的功能性T-LOC（具有正常血压和心率的非癫痫性T-LOC）被分类为精神性非癫痫发作（PNES）。

　　具体的纳入标准还包括：

　　年龄≥18岁；

　　未知病因的复发性T-LOC（≥2次发作）；

　　耐药性癫痫或可能的癫痫。

　　其中，耐药性癫痫符合ILAE的定义，即使用两种或更多恰当的抗癫痫药物，并给予合理、足量的治疗（无论是单一用药还是联合用药），仍然治疗失败的癫痫；可能的癫痫定义为痫性发作存在另一种解释，且证据不足以支持癫痫的确定诊断。

　　符合入选标准的患者将被收入晕厥中心治疗，并且根据ESC晕厥指南对患者进行诊断和管理。在评估结束时，基于晕厥专家和癫痫专家的共识做出最终诊断，并在3个月、6个月和12个月的随访期间确认，患者的最终诊断符合ESC分类。特别需要注意的是：

　　基于晕厥的诊断流程结果为“阳性”的患者被确定为“孤立性晕厥”；

　　基于晕厥的诊断流程结果为“阴性”的患者，根据晕厥专家和癫痫专家的共识，被确定为“孤立性癫痫”；

　　基于晕厥的诊断流程结果为“阳性”，并且提示具有癫痫的临床证据的患者，考虑晕厥和癫痫共存。

　　研究结果

　　在107名患者中，最初诊断共有63例（58.9%）可能的癫痫，44例（41.1%）耐药性癫痫；

　　在最终的诊断中，有45例（42.1%）被诊断为孤立性晕厥，这些患者均出自可能癫痫诊断组（45/63，71.4%）；

　　21例患者被确定为孤立性癫痫（19.6%），其中多数患者出自耐药性癫痫组（34.1%vs9.5%，p=0.002）；

　　在所有患者中，有37.4%的患者晕厥和癫痫共存，其中出自耐药性癫痫组的患者要更多（65.9%vs17.5%，p<0.001）。

　　在随访中：

　　共有85名患者完成随访，其中最初诊断为可能癫痫的患者47例，最初诊断为耐药性癫痫的患者38例；

　　40例患者发生了T-LOC复发，其中13例发生晕厥，22例发生癫痫，5例两者均有；

　　32名被诊断为可能癫痫的患者在入组前便接受了抗癫痫药物治疗，其中21名最终确诊为晕厥，停止了抗癫痫药物治疗；11名确诊为癫痫的患者继续治疗。

　　研究启示

　　该研究显示，孤立性晕厥在所有病例中的诊断率为42.1%，而在最初诊断为可能癫痫的患者中，有大约70%的患者最终诊断实为孤立性晕厥。此外，大约40%的患者晕厥与癫痫共存。这些结果对于可能或耐药性癫痫患者的管理具有重要的意义。

　　对于最初被诊断为可能癫痫的患者，有大约50%的患者在入组前便接受了抗癫痫治疗。然而在研究结束时，有超过30%的患者最终停止了抗癫痫治疗，这说明癫痫的实际误诊率确实不低。这一数据还提示我们，在临床实践中，抗癫痫治疗应当在诊断确定后方可开始。

　　近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心律协会（HRS）联合颁布了第一部晕厥评估和管理指南。