2017ACC最前沿：规范他汀管理势在必行——最新降脂研究带来的临床思考

　　华盛顿时间3月17日，在美国心脏学学会（ACC）年会上公布了PCSK9抑制剂的首个临床终点试验FOURIER研究结果，之前在宣布获得阳性结果之时就已引起广泛关注。研究公布之后，北京大学第一医院的霍勇教授就FOURIER研究的意义进行了解读，以帮助广大临床医师提高对该研究的认识以及当下临床调脂策略有更深刻的理解。

　　一、FOURIER研究的临床意义与价值

　　1.为LDL-C越低越好的降脂理念提供了理论依据。2017ACC会议上最新公布的FOURIER研究结果，证实对于高／极高危患者，LDL-C进一步降低到30mg/dl，可以给患者带来进一步的心血管获益。这一点也再次佐证了之前美国ACC/AHA指南以及ESC/EAS血脂异常指南所倡导的对于极高危／高危患者，LDL-C水平越低越好的管理理念。

　　2.一定程度上证实了PCSK9抑制剂的有效性和安全性。PCSK9抑制剂作为一个血脂管理的干预手段，在FOURIER研究范畴内，证实了这个药物的有效性和安全性。当然，鉴于FOURIER研究时间有限，因此，此类药物的长期使用安全性还不能完全被证实，需要进一步研究和临床实践去证实其长期使用安全性。

　　3.提供了动脉粥样硬化性疾病新的管理模式。FOURIER研究入选人群属于极高／高危，其中69％的患者接受了高强度他汀治疗，30％的患者接受了中等强度他汀的治疗。在这种治疗背景下，加用PCSK9抑制剂后进一步降低了极高／高危患者的心脑血管事件风险发生风险。这也再次证实对于极高危／高危人群强化他汀治疗是基础。在强化他汀治疗的基础上，对于LDL-C水平仍然不能达到目标值的严重动脉粥样硬化患者，无疑是提供了一种治疗手段。目前在欧美国家，已有PCSK9抑制剂上市，主要是应用在家族性高胆固醇血症的这种特殊人群中，而不是应用在所有需要降脂治疗的人群。因此在广泛人群中降脂治疗他汀仍然是首选用药。

　　二、FOURIER研究的意义在中国有很大的局限性

　　1.我国ASCVD一级／二级预防的他汀使用情况明显不足。首先是大部分极高／高危患者他汀使用剂量不足。很多极高／高危患者并未接受血脂指南推荐的高强度他汀治疗。ChinaPEACE研究表明，仅有57％的ACS患者接受了高强度他汀治疗。另外我国血脂异常的“三率”显著落后于欧美国家，其中知晓率仅为24.4％，治疗率和空置率仅为个位数，分别为8.8％和4.3％。因此，在我国很多需要接受他汀治疗的患者并未进行他汀治疗，即便是接受了他汀治疗，尤其是极高危／高危人群他汀的使用强度不够。而FOURIER研究中的极高危／高危人群是接受了高强度他汀的基础上LDL-C仍然高于70mg/dl才加用PCSK9抑制剂治疗。因此，FOURIER研究对我国的血脂管理的意义仍有限。因此，在我国ASCVD一级以及二级预防面临的主要问题不是尝试新药，而是该如何做好规范他汀治疗的这一基础工作。

　　2.PCSK9抑制剂在中国的研究数据有限。FOURIER研究尽管在中国入组一定的人群，但毕竟数量有限。因此其整体研究结果是否适用大部分中国人群，还是缺乏临床研究数据。另外中国人群血脂水平与西方国家还是有一定的差别，因此在中国PCSK9的适应人群在理论上应该是相对少的。最后PCSK9长期安全性还需进一步证实，这些都局限了其在中国人群中的使用。

　　三、早期启动和长期坚持是他汀规范管理的两大原则

　　1.早期启动他汀治疗。ASCVD一级／二级预防中应尽早启动他汀治疗。临床应根据患者的危险分层，对不同危险程度的患者提供相应强度的他汀治疗。其中对于极高危中的极高／高危人群，如ACS、脑卒中等人群，需尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀钙40～80mg）；而对于中／低危的患者，可启动中／低强度他汀进行治疗。

　　2.长期坚持他汀治疗。国内外血脂指南都强调了坚持长期他汀治疗对于降低心血管事件再发的重要意义和价值。2016年AHA心脏病及卒中统计报告指出：首次心肌梗死患者（年龄≥45岁）发病5年内的男性和女性死亡率分别是36％和47％。其中发病后第一年内死亡风险最高，约占5年总死亡的50％。PROSPECT研究表明，经PCI治疗的ACS患者，3年累计MACE事件发生率为20.4％，其中随访第一年的发生率为13.2％。无论是STEMI还是NSTEMI患者，其5年内再发心梗事件超半数都在第一年内发生。因此，2016年加拿大ACS患者出院后二级预防指南指出：ACS后，至少在未来的6～12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高。因此，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提高了重要机会。