寻找真凶：这名患者的偏头痛为何突然加重？

　　当既往有偏头痛病史的患者出现头痛发作的类型和频率改变时，医生应当对患者是否合并有新的疾病保有警觉。本文介绍了一例既往长期偏头痛并于近期加重的病例，经过一系列检查后，果不其然，患者的脑内出现了新的病灶。

　　35岁女性，既往有偏头痛病史，在过去的2周内出现加重。患者的头痛部位主要在枕部，并且伴有视力模糊、畏光、双手刺痛，以及眼前发作性出现图像和闪光感。患者的头痛性质类似于既往的偏头痛发作，但图像和闪光感是近期新出现的。

　　患者此前曾因垂体腺瘤接受过MRI检查，偶然发现右侧枕叶存在囊性肿块，当时考虑为先天性病变或蛛网膜囊肿，医生推荐其定期复查。患者在洪都拉斯长大，12岁以前住在丛林中，随后搬到美国。

　　病情评估与管理

　　体格检查中发现，患者双眼存在显著的部分视野缺损，缺损位置位于左颞象限周边，即部分同侧偏盲。复查MRI，显示患者右侧枕叶一囊性病变，并可见头节，病灶周围可见片状水肿。

　　神经系统的囊性病灶鉴别诊断包括蛛网膜囊肿、神经胶质瘤、恶性肿瘤等等，但由于本例患者影像学检查中可见头节，因此首先考虑脑囊虫病。虽然患者的囊虫抗体检测结果为阴性，不过阴性的结果并不足以排除这种诊断。患者的影像学检查结果和临床症状特点足以支持其脑囊虫病的诊断。

　　患者接受了阿苯达唑治疗，剂量为400mgbid，共治疗10天，以及泼尼松1mg/kg/天，持续10天，随后逐渐减量。由于脑囊虫病常引起癫痫发作，因此同样给予患者左乙拉西坦治疗，1000mgbid，持续6个月，以预防癫痫发作。

　　2个月后，患者接受了MRI复查，显示病情得到改善（图2）。患者的急性神经病学症状和体征已经得到缓解，但患者仍然有慢性偏头痛。随后患者停止了左乙拉西坦的治疗，此后并未出现癫痫发作。3年后，患者由于偏头痛再次查MRI，显示脑囊虫病病灶已基本愈合。

　　脑囊虫病与偏头痛

　　脑囊虫病是由寄生虫（主要是猪肉绦虫）引起的一类疾病，由于经口摄入了被囊虫或虫卵污染的未煮熟的猪肉而引起。由虫卵释放的六钩蚴在宿主体内迁移，并在终端器官内形成包囊。神经影像学检查可以显示出4个阶段的囊肿：活幼虫伴小泡状结构，变性幼虫伴胶状结构，肉芽肿伴囊壁增厚，钙化。

　　对于居住在高风险地区的患者，如亚洲、中美洲、南美洲、撒哈拉以南非洲地区，当偏头痛患者出现局灶性神经功能缺损，或者偏头痛的严重程度出现进展时，应当将脑囊虫病纳入到鉴别诊断中。被囊包裹的幼虫可以在数年内不引起患者的症状，但可以引起脑水肿，常常导致癫痫发作。

　　囊尾蚴抗体的血清学试验可以证实急慢性感染的存在，或者表明患者对治疗产生了免疫应答，但血清学检测对于只有单一病灶或钙化病灶的患者灵敏度有限。因此，阴性结果并不能排除感染的诊断，并且单一病灶或钙化病灶患者更可能出现假阴性结果。

　　目前的治疗指南推荐使用阿苯达唑400mgbid加地塞米松或泼尼松龙，以减少囊肿的数目，防止病灶发展导致癫痫发作。此外，阿苯达唑联合吡喹酮（50mg/kg/天）比单独应用阿苯达唑，可以杀死更多囊灶，对于超过2个囊灶的患者应当考虑此种治疗方案。