胡大一：支架不能预防心肌梗死

2017-03-02 来源：和正家庭医生标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：突发的急性心肌梗死或心脏猝死，“压死骆驼的最后一根稻草”是血管壁上附着的导致冠状动脉狭窄的动脉粥样硬化性斑块突然破裂，在破裂处，有凝血作用的血液中的血小板激活聚集，形成血液凝块（血栓），完全闭塞了动脉血管。

　　支架可以挽救患急性心肌梗死病人的生命、没有预防心肌梗死的作用。

　　急性心肌梗死是由于急性发生的血栓突然闭塞了供应心肌血氧的动脉血管-冠状动脉的一支，导致其供血那部分心肌缺血坏死。可为什么很多心肌梗死患者，尤其中青年患者发生心肌梗死前从无心绞痛症状，没任何先兆呢？因为大约80%的急性心肌梗死患者发病前其血管狭窄程度不重，即使剧烈运动，冠状动脉仍能供血，满足心肌运动中对血氧供给增加之需求，不会出现运动中的心肌缺血及其诱发的心绞痛。

　　突发的急性心肌梗死或心脏猝死，“压死骆驼的最后一根稻草”是血管壁上附着的导致冠状动脉狭窄的动脉粥样硬化性斑块突然破裂，在破裂处，有凝血作用的血液中的血小板激活聚集，形成血液凝块（血栓），完全闭塞了动脉血管。这种附着在血管壁上的斑块虽导致血管狭窄不重，但它不稳定，易破裂。它很像是附着在血管壁上的“大馅薄皮”饺子，内含大量胆固醇这些动脉粥样硬化拉圾，包裹它的纤维帽（饺子皮）很薄，张力很大。熬夜，大量吸烟，血压高不控制，心率加快都是诱发“大馅薄皮饺子”破裂的导火索。

　　管住嘴，迈开腿，必要时服用他汀类药物。

　　他汀不降胆固醇是化验单上看到的效果，其实它根本上为稳定逆转斑块，把“大馅薄皮饺子”改变为“小馅厚皮饺子”，不容易破裂。斑块不破裂，就没血栓，没血栓就没心肌梗死。要预防心肌梗死，只有改变不健康生活方式，尤其是零吸烟和吃动两平衡，保持理想体重，不过劳。如已患糖尿病，尤其血糖血压都高者，应同时酌情用中小剂量他汀。

　　如突发心肌梗死，血栓闭堵了血管，用支架开通血管是挽救心肌，挽救生命的最佳措施。时间就是心肌、时间就是生命，千万别犹豫而错过救命最佳时机。

　　但对稳定性心绞痛，尤其过度体检，过度CT发现的70%-80%，甚至更轻度狭窄的患者，应先认真评估有无胸闷、胸痛症状，症状是否为心绞痛，与CT发现的狭窄有无因果关系。如果是心绞痛，程度轻重？是近一月内发生的，还是己有多年了？如为多年存在，近一月内症状有无加重，用药的效果如何？之后再慬重决定要不要支架治疗。

　　支架对稳定的冠心病不延长寿命，仅有对症作用。如药物治疗后无症状，再加支架没有意义。对过度CT筛查出的无症状病变，应先做运动负荷心电图和运动负荷超声心动图，评价运动中有无心绞痛和心肌缺血。如有缺血还要评估缺血程度与范围。

　　现在我国医学影像与临床脱离。影像报告格式化、教条化，无论CT筛查出的冠状动脉狭窄多少，报告的最后一句话都是建议做造影。临床做介入医生大多不重视不做功能有无缺血的成本低、无创的运动负荷试验，直接做创伤造影。一时间宣传的家喻户晓，老幼皆知，深入人心，“狭窄超过70%，支架地干活。”不做随时可能心肌梗死或猝死。出院家属还要签字。

　　一个违背常识和证据的“骗人的美丽传说”-支架能预防心肌梗死，放支架等于买“保险”。骗了多少患者？！给支架行业带来了多丰厚的利润啊！不义之财！支架怎么可能预防心肌梗死呢？支架是金属异物，它放进血管必须必然扩破斑块，斑块破了恰是诱发血栓、产生心肌梗死和猝死的原因，金属异物存在血管内，存在长期血栓风险。因此放了支架，除用阿司匹林，还得加上另一个为支架预防血栓的每天20多元人民币的氯吡格雷。有企业和代言人还在盲目推更贵的替格瑞洛（未进医保，自费）。

　　哈佛大学医学院医生工作服的口袋书上醒目警示医生“支架不能预防心肌梗死！”即使因心梗救命合理接受支架治疗的患者，也要认真坚持用药，落实五个处方，做好心脏康复。支架虽一时救了命，但支架是姑息疗法，治标不治本。不戒烟，不认真服药，不运动，支架里还会出血栓，导致再梗死，甚至猝死。支架里也会再发生动脉粥样硬化，其他血管也会出现新问题。

　　前卫生部副部长黄杰夫同志在去年两会期间讲到我很喜欢的德国出版的《无效医疗》一书中讲到，狭窄70%—85%的患者随机分别接受支架和不支架用药坚持康复，不支架的疗效预后更好。现已公布的多个随机临床试验，支架与药物比都不减少死亡和心肌梗死。70%放支架的欺骗该终止了！别再欺骗公众！

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