新医改倒逼公立医院内部控制管控升级

　　财政部财会[2017]1号关于印发《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》的通知下发，这是继财会〔2012〕21号《行政事业单位内部控制规范（试行）》，财会〔2015〕24号《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》和财会〔2012〕21号《行政事业单位内部控制规范（试行）》后，又一个强化内部控制的文件下发，旨在全面推进行政事业单位加强内部控制建设。原卫生部卫规财发[2006]227号就发布了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，我有幸全程参与了制度制定的讨论，以及《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）讲座》一书的编辑工作。随着财政部对行政事业单位内部控制的加强，公立医院作为事业单位，其内部控制成为精细化管理的重要内容之一

　　财会〔2012〕21号确立了内部控制的基本规范

　　财会[2012]21号《行政事业单位内部控制规范（试行）》要求：2014年1月1日执行，规范所称内部控制，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。单位内部控制的目标主要包括：合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。？单位应当根据本规范建立适合本单位实际情况的内部控制体系，并组织实施。具体工作包括梳理单位各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择风险应对策略，在此基础上根据国家有关规定建立健全单位各项内部管理制度并督促相关工作人员认真执行。

　　财会〔2015〕24号确立了全面推进内部控制制度建设

　　〔2015〕24号《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》明确指出总体目标。以单位全面执行《单位内控规范》为抓手，以规范单位经济和业务活动有序运行为主线，以内部控制量化评价为导向，以信息系统为支撑，突出规范重点领域、关键岗位的经济和业务活动运行流程、制约措施，逐步将控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行，到2020年，基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系，更好发挥内部控制在提升内部治理水平、规范内部权力运行、促进依法行政、推进廉政建设中的重要作用。

　　[2017]1号确立了内部控制报告制度行政事业单位

　　财会[2017]1号关于印发《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》的通知要求，行政事业单位应当根据本制度，结合本单位内部控制建立与实施的实际情况，明确相关内设机构、管理层级及岗位的职责权限，按照规定的方法、程序和要求，有序开展内部控制报告的编制、审核、报送、分析使用等工作。内部控制报告编报工作按照“统一部署、分级负责、逐级汇总、单向报送”的方式，由财政部统一部署，各地区、各垂直管理部门分级组织实施并以自下而上的方式逐级汇总，非垂直管理部门向同级财政部门报送，各行政事业单位按照行政管理关系向上级行政主管部门单向报送。

　　医院内部控制存在的不足

　　原卫生部卫规财发[2006]227号《医疗机构内部财务控制规定》共十三章八十六条，考虑到与医院财务制度的衔接，按照医院财务制度设计内部财务控制规定的框架。基本涉及了医疗机构内部财务控制的各个主要环节。

　　随着卫生体制改革的深入以及各类各级医院之间市场竞争的加剧，我国医院生存发展的内外环境正发生着深刻的变化。医院因受其自身的资金、技术、规模、人员等方面的限制，以及旧体制和目前管理模式弊端的制约，在市场化进程中日益暴露出基础管理薄弱，特别是内部控制存在重大缺陷的问题。目前，我国医院的内部控制仍然存在很多问题。

　　1、对内部控制认识不到位

　　由于医院往往把重心直接放到创造经济效益的医疗一线工作上，很难把工作的着眼点放到内部控制制度上来。有的把审计的职能和内部控制的建设混为一谈，认为单位内部已经设置了内部审计机构和内部审计制度，也就是建立了内部控制制度。思想观念上对内部控制工作的忽视和误解是导致医院内部控制制度建设滞后的主观因素，也是制约内部控制作用发挥的重要环节。

　　2、控制环境基础薄弱

　　控制环境是内部控制的基础，直接关系到医院内部控制的执行和贯彻，它的好坏直接决定着其他控制能否实施或实施效果的好坏。主要包括医院经营者的道德观、价值观、经营理念、素质和能力；医院组织机构；各种规章制度；信息沟通体系；业绩评价机制等。

　　（1）组织机构设置不合理。目前，医院机构设置仅考虑到行政管理上的方便，而没有注意到机构设置的合理性，导致管理层次多、机构职能重叠、工作效率低下等。另外，在组织机构设置中，比较重视纵向的权利与义务关系，而对横向的协调重视不够，导致同级各职能部门间缺乏必要的交流，信息沟通不灵敏，协调性差，进而影响医院内控的成效。

　　（2）医院制度不健全。一是院长负责制未真正落实，对医院经营者缺乏有效的激励与约束机制。部分院长还不能负起自主经营、自负盈亏的责任，一旦出了问题仍由国家承担损失；同时，由于缺乏有效的激励与约束机制，致使经营者抱着干好干坏一个样的心理。这些导致了有些院长可能基于利己动机而利用职权侵吞医院资产或大肆挥霍，不重视内控制度建设，甚至有意忽略或阻挠。二是人事制度不完善。对人员聘用不作严格考核，有许多是凭关系进入医院；对职工未形成一套关于学习培训和待遇、业绩考评及晋升挂钩的制度；没有根据不同情况对职工及时进行医德医风教育。因此即使具有良好的内控制度也会因执行者的能力不强或素质不高而达不到应有的效果。三是医院制度的制定不全面，没有针对医院经营管理的各个环节、各个部门制定出相应的规章制度，顾此失彼现象严重。

　　3、会计责权控制不完善

　　（1）财务管理部门与会计核算部门未明确划分。财务管理的服务对象是医院的经营者，它的运作和操纵是医院内部的事务；而会计核算的服务对象是医院内、外部利害关系人，其提供的公开化会计信息必须体现“真实公允”的原则。随着我国市场经济体制改革的不断深化，医院的财务管理工作日趋复杂，由会计核算人员兼做财务管理，常常会使他们感到力不从心，既影响会计信息质量又导致财务管理乏力。

　　（2）会计人员责、权、利不对等。权利、义务与责任对等是内部控制的基本原则之一。而目前医院的会计人员按有关规定所担负的责任大于其实际拥有的权力，同时医院又对他们缺乏有效的内部激励机制。

　　（3）会计人员综合素质较低。目前，我国医院会计人员的整体素质还不够高。还有些会计人员缺乏工作的主动性和创造性，往往只局限于对已发生经济业务的核算、报告，参与管理的意识淡薄，会计的作用得不到全面发挥。

　　4、医院领导者经营管理水平不高

　　大多数医院院长来源于医疗骨干或学科带头人，缺乏系统的管理知识，对于内部控制的认识不到位，认为这只是财务管理部门或内部审计部门的事，使医院内控工作缺乏统一领导，统一部署，往往虎头蛇尾，不了了之；即使有些院长对医院内控工作有了较清楚的认识，也会因其管理能力所限而无法建立和实施完善的内部控制制度。

　　5、预算控制不够科学

　　公立医院预算编制的依据往往是简单根据上年预算，并按照卫生局的要求编制，预算没有细化到具体项目和具体执行部门，也未进行可行性论证。由于预算编制的缺陷，造成了执行预算时脱节，削弱了其约束力。医院的预算管理大多流于形式，预算执行主观随意性很大，资金运营效率较低，使预算执行失控。因此，这样形成的预算不能反应环境的变化和满足管理的要求，对经营活动没有指导意义。此外，预算执行力不够且缺乏控制，预算调整随意，没有实行集体决策，预算得不到执行。

　　6、缺乏必要的成本控制措施

　　公立医院作为事业单位，长期以来风险意识淡薄，缺乏应有的风险控制意识。目前，医院虽根据自身管理需要，借鉴企业成本核算经验和做法，开展成本核算，但是，许多医院还仅停留在科室成本核算上，尚未建立成本考核指标体系、成本分析评价体系和成本信息反馈体系。医院无统一的、标准的成本定额，医院成本控制没有统一的标准和依据。“算成本分奖金”的观念导致了某些医院的超前分配，制约了医院事业。

　　7、资产管理基础薄弱

　　（1）资金管理制度不健全、资金管理混乱。资金是医院资产的重要组成部分，其流动性较强，日常经济业务几乎均有涉及，但目前医院的资金管理制度不健全，例如资金的审批制度不完善，导致了医院资金的支出存在任意性和随意性，导致了资金支出比较混乱，严重影响了资金的使用效益。不清理往来款项，使往来款项清理不及时，导致了应收款项不能及时收回、预付款项不能及时清算等。

　　（2）药品耗材管理浪费惊人。采购过程中的黑洞和弊端，导致采购成本加大，特别是卫生耗材领用管理，没有建立追踪二级库管理，材料使用流向没有监控，造成流失浪费严重，甚至出现利用医院材料走穴谋取私立、空验收，过票等贪污现象。

　　（3）固定资产管理不规范。医院在购进固定资产时，毫无计划和预算可言，购进大型设备不进行可行性论证，盲目购进，造成某些设备长期闲置，开机率低。此外，有些医院甚至没有专职的固定资产核算人员，在固定资产购买和验收时，不能进行及时的质量检验和会计控制，帐卡物不相符，固定资产流失严重。

　　8、内部审计未能真正履行职能

　　（1）内部审计的独立性不够。内部审计的服务对象是医院经营者，而内部各职能部门都是在经营者的直接领导下开展工作，其各项经营管理行为尤其是重大行为大多在他们的授权下进行，在这种情况下，内部审计无法真正履行其职能。

　　（2）.内部审计重监督、轻服务。内部审计的目的是通过内部审计监督来加强内部管理，为医院提高经济效益服务。而在实际工作中，却强调“监督”的多，提倡“服务”的少，忽视了防错防弊这一事前控制职能，过分强调事后处理。

　　（3）内部审计人员素质不高。医院的内部审计人员大多是从财会部门转来，有的甚至从其他部门调来，一般未经过专门培训，缺乏审计专业知识，因而很难发挥作用。

　　医院各项风险大增

　　新医改新环境，医院各项风险大增，对医院内部控制提出了严峻挑战。主要风险包括：

　　（1）医院整体运行风险：业务量不饱和风险，医疗服务质量风险，医疗事故纠纷风险，亏损风险，投资风险，债务风险，现金流风险

　　（2）医院内部现金管理风险：科室私自收费，收费员贪污，银行存款回单造假，银行印鉴一人掌握，银行密码一人取款，大额现金支付

　　（3）医院税务风险：个税计算风险，白条风险，发票虚假风险，土地使用税风险，房产税风险，租赁税风险，所得税风险

　　（4）医院物资采购风险：大头票，吃回扣，合同风险

　　（5）医院物资管理风险：虚报冒领，倒卖耗材，在用耗材管理失控风险。

　　（6）财务人员风险：制度缺陷风险，业务能力不足风险，沟通不畅风险，流动风险，道德风险，贪污风险。

　　（7）医院价格风险：价格违规罚款风险

　　（8）医院医保、新农合结算风险：违规扣款风险，违规罚款风险

　　（9）医院经济合同风险：签约人主体资格？标的不明确？数量单位含糊不清？质量要求不明？履行地点日期和方式约定不明？违约责任计算不明确？争议解决地约定不明？合同授权签订签章制度不明

　　（10）医院财务信息化风险：超级密码管控风险？动机风险？管理变革风险？组织风险？技术风险？服务商选择的风险？合同风险？实施风险？时间风险？人员风险？使用和维护风险？发展中的风险

　　（11）医院管理者风险：？管理能力不足风险？决策不科学风险？一言堂风险？安于现状风险？盲目扩张风险

　　加强医院内部控制对策研究

　　随着医改的继续深化，对公立医院外延规模扩张之路亮起了红灯，公立医院遇到了天花板瓶颈，迫使医院走内涵质量精细化发展之路，内部控制作为医院经营活动自我调节和自我约束的内在机制，在医院管理系统中具有举足轻重的作用。

　　1、提高医院领导对内部控制的认识

　　医院领导的思想认识、道德水平和综合素质是医院内部会计控制的关键因素。首先，医院领导应加强对会计法律和法规的学习，加强领导层对医院内部控制制度重要性的认识。同时，明确财务负责人参与医院重大决策的职责，有条件的医院可设置总会计师，协助加强对医院财务工作的管理，以促进内控制度的有效实施。其次，医院领导要通过多种形式的活动保障内部控制的有效实施，定期或不定期地组织内部控制大检查活动，以监督、考核内部控制制度的执行情况，并制定相应的奖惩制度，促进内部控制制度的落实。

　　2、建立合理的组织结构框架和配套制度

　　建立一套高效的组织机构和有效的内部管理控制制度，内部控制制度是医院不断健康发展的基本保证。良好的内部控制环境是内部控制得以顺利实施的基础。即明确的职责划分，使各个部门、岗位和员工都各自负责、相互制约。在横向上做到权力制衡，各部门之间在合理分工、职责分明的基础上做到既相对独立，又相互牵制；在纵向上做到精简办事程序，明确工作目标。制定和完善财务管理制度、岗位职责。即明确的职责划分，使各个部门、岗位和员工都各自负责、相互制约。在横向上做到权力制衡，各部门之间在合理分工、职责分明的基础上做到既相对独立，又相互牵制；在纵向上做到精简办事程序，明确工作目标。使员工按照规定的标准正确处理各项事务，实现既定的目标。此外，还要加强财务人员的职业道德和业务素质。医院应建立岗前培训，在职人员定期不定期进行再教育制度，以确保会计工作规范，正确；加大业绩考评力度，对不能胜任者坚决更换。

　　3、加强医院的风险评估

　　内部控制的根本目的不是在于消除一切风险，而在于控制所意识到的风险，由于社会经济环境的变化，医疗市场竞争越来越激烈，医院的经营管理同样会面临来自各方面的风险，如市场风险、营运风险、技术风险等。一个有效的内部控制系统，必须建立风险评估系统，以识别医院外部因素和内部因素对经营管理构成的风险程度。评估风险发生的可能性，必须对影响医院内部目标实现的各种风险进行连续的评估，以便及时的防范和化解这些风险。医院应根据科室制定相应的制度，以降低经营风险，如采购控制程序，药房管理程序等，并对控制程序中反映的主要问题汇总分析，及时防范和化解其中的风险。如医院在进行新设备投资时，要综合医院的市场环境，地域等因素，以及业务科室的实际情况进行综合评估，做出投资分析可行性报告，降低投资风险

　　4、强化医院预算控制

　　一是更新观念，使预算管理成为财务管理行为和理念，通过硬性的制度安排使财务预算的编制与执行成为一种规范。二是收入预算要科学、合理预测编制；支出预算要量入为出，分清轻重缓急；开源节流，增收节支，挖掘内部潜力，努力提高资金使用效果。三是预算编制要细化到部门、项目，并具有较强的操作性和可控性，便于执行和监督、协调和控制；及时分析评估，把预算执行情况与医院经营状况有机地联系在一起，避免“编一套、做一套”。

　　5、切实加强财产物资的安全控制制度

　　首先，医院要按照不相容职务相分离的原则，合理设置会计及相关工作岗位，明确职责及权限，对重要岗位要进行定期轮换，切实形成相互制衡的机制。其次，要建立和完善各项资产在采购、验收、付款等环节上的授权审批制度。医院的一切经济活动都要以相应的制度为依据，按规定的程序办事，为保障各项资产的安全，要定期或不定期对药品、卫生材料、库存物资、资金等进行盘点，对发现的问题及时处理，切实做到账实相符，对往来账项要及时与对方核对余额，及时足额收回款项，对可能成为坏账的应收账款，应当向医院领导报告。发生的坏账应查明原因，明确责任，及时处理，对已注销的坏账进行备查登记，做到账销案存，收回的已注销坏账应及时入账。

　　6、建立适合医院的成本控制考核体系

　　首先，医院要结合自身的实际情况，建立成本费用管理的组织体系和考评体系，把成本费用管理纳入医院的日常工作范畴。各成本责任中心根据成本管理机构下达的成本指标，要结合工作量和相应的固定费用、变动费用等情况，将指标落实到人，并采取奖罚措施，以达到成本控制的目的，提高医院的社会效益和经济效益。

　　7、加强内部审计工作

　　医院要充分认识到内部审计在内部控制中的重要性，确保不受其他部门干扰，保证内部审计的独立性；内部审计的职能要从查错纠错型向管理服务型转变，固树立服务意识，加强对医院内部控制全过程、全方位的监督和评价，并提供建设性的意见；完善内部控制的评价机制。内部审计应当成为医院内部控制的主要力量，在新形势下，医院应建立相应的内审机构，并保持内部审计机构的独立性和权威性。内部审计机构应在医院最高管理层的直接领导下，独立于有关部门的经济活动之外，内部审计机构应对经济活动进行审核检查，对内部控制的功能和效果进行评价测试。

　　8、全员参与

　　发动医院全体员工主动介入和参与内控制度的各项活动，医院各部门和人员明确自己的权利、责任以及上级对他们的具体要求，提高内控制度的实施水平和实施效果。形成全方位、全过程、全员参与的内部控制局面。

　　总之，内部控制是一个系统性工程，强化内部控制，是医院管理实现规范化、系统化、科学化的重要组成部分，建立健全并有效实施医院内部控制制度，是医院在安全、有序的经济环境下，实现可持续发展的重要保证，需要运用行政手段、经济手段、法律手段，才能达到预期效果，才能真正建立健全完善的医院内部控制制度。