拉米夫定预防HBV母婴传播：何时开始治疗？

　　慢性乙型肝炎（CHB）目前的治疗方案是聚乙二醇干扰素和口服核苷（酸）类似物，后者包括拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯和替诺福韦。

　　慢性乙型肝炎（CHB）目前的治疗方案是聚乙二醇干扰素和口服核苷（酸）类似物，后者包括拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯和替诺福韦。其中，恩替卡韦和替诺福韦由于高度耐药基因屏障推荐为一线治疗药物。阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定由于高耐药率，以及可能导致的交叉耐药为二线治疗药物。

　　妊娠母亲在妊娠晚期接受抗病毒治疗以预防HBV的垂直传播是安全和有效的，且一般推荐感染乙型肝炎病毒、高病毒载量的妊娠母亲接受抗病毒治疗，紧接着在新生儿出生后接种乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。尽管所有主要的肝病指南建议，HBV传播风险高的女性进行妊娠晚期抗病毒治疗，然而仍然存在一些争议，包括首选抗病毒药物、治疗的HBV病毒载量、开始治疗以及停止治疗的时间。

　　拉米夫定可短期治疗高病毒血症母亲以预防母婴传播。目前，妊娠期间的抗病毒治疗仍然存在包括母亲疾病、胎儿和婴儿的安全发展等几个方面的争议。临床医生必须评估孕妇抗病毒治疗的风险和益处，包括母体疾病的进展、预防母婴传播的需求、抗病毒治疗对母亲和胎儿的安全影响、妊娠期间抗病毒治疗的开始时机和治疗期间的耐药性。针对HBV感染高病毒血症母亲，何时启动抗病毒药物拉米夫定用于预防母婴传播的研究数据十分有限。

　　来自美国纽约大学胃肠病学和肝病学科的研究人员进行了一项回顾性研究，纳入了2008年5月至2015年1月之间，于妊娠期间接受拉米夫定治疗的、HBVDNA＞6log10拷贝/毫升的乙肝母亲，与未治疗的妊娠母亲进行对比。研究主要测量垂直传播率。次要结局是母亲和婴儿的安全。

　　研究共有249例HBV感染妊娠母亲符合纳入标准，其中66例和94例受试者分别在第二孕期和第三孕期接受了拉米夫定治疗，89例未治疗。

　　研究结果

　　分娩时，接受拉米夫定治疗的孕产妇的平均HBVDNA水平显著降低（4.45log10vs7.16log10拷贝/毫升；P＜0.001）；

　　拉米夫定治疗耐受性良好。然而，相比于第三孕期治疗，第二孕期治疗并没有显著增加妊娠母亲实现HBVDNA水平小于6log10拷贝/毫升的百分比（94.7%vs98.5%；P=0.40）；

　　28周时，相较于未治疗的母亲，使用拉米夫定治疗的母亲母婴垂直传播率显著降低（5.62%[5/89]vs0%[0/160]，P＜0.001），但两组亚组的垂直传播率相似（0%[0/66]vs[0/94]，P＞0.05；

　　各组的出生缺陷率和母亲、婴儿不良事件发生率相似。

　　针对HBVDNA水平低于9log10拷贝/毫升的妊娠母亲，在第二孕期和第三孕期开始拉米夫定治疗同样安全有效地预防母婴垂直传播。因此，拉米夫定应推迟到第三孕期，以减少胎儿暴露及耐药性的发生。