江苏医保支付改革明年1月全面推行

　　日前，江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省物价局联合发布《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》苏人社发[2015]230号，对医保支付方式改革相关细节进行明确。

　　文件要求2015年三季度，南京、苏州、镇江、新沂、启东和建湖6个深化医改先行试点地区要按照本意见要求，率先出台当地深化医保支付方式改革的政策文件，在2016年1月起所辖各县（市、区）全面实施总额控制，有序推动按病种付费、按人头付费等付费方式改革。

　　相关要点列次如下：

　　一、城镇医保支付方式改革的目标任务和基本原则

　　全省各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制，到2015年底，覆盖区域内50%以上的定点医疗机构，并逐步扩大到所有定点医疗机构。积极推进门诊统筹按人头付费，总结推广病种分值付费，大力推行住院、门诊大病按病种付费，有条件的地区，按病种付费的病种力争达到100个。

　　基本原则是：

　　（一）科学合理。

　　（二）总额控制。

　　（三）激励约束。建立结余转用、超支分担的激励约束机制。

　　（四）谈判协商。通过谈判合理确定总额控制指标、病种支付标准以及按人头付费标准等关键指标。

　　（五）强化管理。全面推进医疗保险智能监控。

　　二、深入开展城镇基本医疗保险复合式支付方式改革

　　（一）稳妥实行基本医疗保险支付总额控制

　　1、合理确定统筹地区总额控制指标。统筹地区要综合考虑三年以上定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，在按当年统筹基金筹集总额的5%提取风险调剂金和当年统筹基金总额（不含参保单位和个人一次性预缴保费当年分摊以外部分和个人账户划拨费用）的10%左右预留考核调剂金的基础上，扣除异地就医、大病保险、门诊统筹等费用，综合考虑各类支出风险因素，合理确定住院医疗费用年度总控指标。

　　在开展总控的同时，要维护参保人员基本权益，医疗机构要将参保人员住院期间自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，不增加参保人员个人负担。

　　2、细化分解总额控制指标。

　　各定点医疗机构总控指标由基数和调整系数计算生成。也可将高额医疗费用单列在总额控制指标之外。

　　首次实行总额控制的定点医疗机构，可以该定点医疗机构三年以上的医疗费用水平为基数，也可参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费用水平确定。各统筹地区应于每个医保结算年度结束后1-2个月内通过谈判协商将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构（实行病种分值结算的地区除外）。并按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层医疗机构倾斜。

　　3、建立激励约束机制。

　　对低于年度预算总额并完成规定服务量和指标要求的，结余部分可由协议医疗机构结转留用，用于抵冲下年度超总额控制指标费用；对超出年度预算总额的合理医疗费用由医保基金和医疗机构共同承担，具体分担比例和范围由各地在定点服务协议中予以明确，所需医保基金从考核调剂金中予以解决。

　　（二）积极开展基本医疗保险按病种付费

　　1、加快推进按病种付费。

　　2、合理确定病种结算指标。

　　3、切实保障参保人员待遇水平。参保患者报销医疗费用实行即时结算，职工医保和居民医保患者实际报销额不低于病种医保结算价的80%和70%，患者只需交纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。

　　4、积极推广总额控制下的病种分值结算。有条件的地区要将总额控制与病种分值付费相结合。病种分值付费是指统筹地区在确定本地区医保基金年度总额控制指标的同时，将每一住院病种确定相应的分值，根据每月出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值。年底清算时，以地区总额控制指标除以地区实际发生的病种服务总分值得到每个分值的实际价值，并按照各个医疗机构提供的分值向医疗机构付费。

　　开展病种分值付费的，不需要将总控指标分解到各定点医疗机构，促进医疗机构之间的竞争。中医院与同级西医综合医院实行同一病种分值折算系数，合理确定同一病种不同等级医疗机构分值折算系数，对特殊病例实行分值单议，确保分值确定和年终决算信息公开、流程透明。

　　（三）着力推进基本医疗保险门诊统筹按人头付费

　　依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实施按人头付费。健全居民医保门诊统筹，当期用于门诊统筹的资金约占当年居民医保统筹基金20%，门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。

　　到2017年，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，签约定点医疗机构人头付费总额与人头数和人头包干费相关。

　　（四）全面规范基本医疗保险按项目付费

　　按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。各地要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例，拉开与其他药品的支付比例档次；适当提高中医药服务报销比例。

　　省各有关部门要加强合作，建立多部门药品、医疗服务和耗材等相关信息交流共享机制、采集机制和评估机制，根据有关信息变化情况，及时维护和完善医疗保险“三个目录库”。按国家要求，探索建立药品、耗材等支付标准的形成机制。

　　积极协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例；对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，免收基层医疗机构住院起付线。

　　三、建立健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制

　　四、强化医保基金预算与执行管理

　　各地要严格执行预算安排，对执行过程中，因重特大疾病医疗费用高导致预算难以执行的，可以采取特例单议，适时调整医疗机构年度预算指标，减少医疗机构预算执行偏差。

　　五、严格医疗服务的绩效考评与监管

　　以信息化建设为基础，以业务需求为导向，加快智能监控体系建设，合理确定监控规则和阈值，加强对医疗行为的监管，及时查处违规行为，不断提高监控质量和效率。

　　六、提高结算与使用效率

　　统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，将总控指标按月分解，并设立周转金。医保经办机构要优化经办流程，实现医保资金按月结算、年终清算。

　　七、加强改革组织领导

　　（一）加强组织领导。

　　（二）落实部门责任。

　　（三）明确时间要求。2015年三季度，南京、苏州、镇江、新沂、启东和建湖6个深化医改先行试点地区要按照本意见要求，率先出台当地深化医保支付方式改革的政策文件；其他10个省辖市要抓紧研究制定深化支付方式改革政策措施。在2016年1月起所辖各县（市、区）全面实施总额控制，有序推动按病种付费、按人头付费等付费方式改革。

　　（四）开展交流评估。

　　（五）准确引导舆论。