专家：中国医改三个阶段的哲学浅思

　　医改是一门综合性和实践性很强、涉及多个系统和领域、事关亿万人民群众福祉的社会实践科学。哲学是理论化、系统化的世界观，是对自然知识、社会知识、思维知识的概括和总结，是世界观和方法论的统一。如果对医改没有一个整体性、系统性的哲学思考和认识，就很难对其有一个全面、正确的认识和判断，也就很难有意识地找到一条正确清晰的改革路径和准确的发力点。

　　以公认的价值观作为“一个尺度”（马克思主义哲学），从哲学的“两个维度”（马克思主义哲学的世界观和方法论），透视中国医改的“三个阶段”，找到我们现在的位置、前进的方向和采取的策略。

　　第一阶段

　　建国初期的30年（1949-1979）

　　第一阶段的世界观

　　确立了“一切为了人民健康”的基本观点和工作方向。根据这一基本观点，制定了系统的卫生工作方针政策；卫生事业的社会性质确立为公益福利性质；政府承担起了保障人民健康的社会责任；把“救死扶伤，治病救人”确立为卫生行业的宗旨，提出了把医疗卫生工作的重点放到农村去的正确主张。

　　第一阶段的方法论

　　紧紧围绕“一切为了人民健康”的世界观，确立卫生工作的方向。建国初期，国家面临着内部基础薄弱、百废待兴和外部封锁的复杂社会背景，肩负着巩固政权，发展经济的历史责任。从我们党的宗旨出发，我们国家把卫生事业的社会性质确立为福利性质，政府义无反顾的承担起了保障人民健康的社会责任。把“救死扶伤，治病救人”作为卫生工作的根本宗旨和社会职能；本着实事求是的态度，制订了系统的卫生工作方针政策，总体上采取了低水平、广覆盖、“赤脚医生”、爱国卫生运动、重点干预等一系列符合国情实际的、“接地气”的卫生工作策略。

　　第一阶段成果显著

　　这一阶段，我国卫生事业从无到有，蓬勃发展，取得了举世瞩目的成就。在当时积贫积弱、百废待兴和国际反华势力重重打压排挤下，国内政治坚如磐石，社会安定团结，人民安居乐业。“一切为了人民健康”的卫生工作方针和逐步健全的健康保障体系，是“全心全意为人民服务”宗旨在卫生工作中的具体体现，这对增强党的凝聚力，维护国家政治稳定发挥了重要作用。

　　国务院研究机构提供的资料显示，当时卫生工作取得巨大成功。一是逐步形成包括医疗、预防，保健、康复、教学、科研等在内的比较完整、布局合理的城乡医疗卫生服务体系。二是在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；在农村地区，合作医疗制度逐步普及，覆盖了90%左右农村人口。三是国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到中等收入国家水平。

　　中国用占GDP3%左右的卫生投入，基本满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的“典范”。但这一阶段后期，受到计划经济的严重束缚，卫生事业发展陷入困境。主要原因：一是国家经济基础薄弱，医疗资源匮乏；二是“大锅饭”“平均主义”挫伤了医务人员积极性，医疗机构活力不足；三是管理体制落后，医疗资源浪费严重，国家负担较重等等。这些问题积重难返，形成了第二阶段医改的社会背景。

　　综上所述，建国之初，医疗卫生事业取得了许多成功经验，概括讲就是：世界观（方向）是正确的，方法论（方法）是得当的。后期出现的问题，主要是方法论的问题，或者说是“改革中”、“发展中”的问题，而不是方向性的问题。

　　第二阶段

　　改革开放后的三十年（1979-2009）

　　第二阶段的世界观

　　改革开放后，人们在思想观念上挣脱了单纯计划经济的束缚，走上了市场经济的道路。不再提医疗卫生行业的“公益性”，把所有的问题交给市场；不再提健康保障的政府主导、国家责任，“救死扶伤的人道主义”让位于“等价交换”的市场法则。医务界充斥着“断奶绝粮、自寻出路”的声音，直至提出“国退民进”、政府“给政策不给钱”的主张，公立医院走上了“自己养家糊口”的路子。

　　第二阶段的方法论

　　世界观如果失去了正确方向，方法论也就出现问题。第二阶段所有的“方法”都围绕“市场”展开，市场只青睐有支付能力的消费者。当时，对医疗市场机制理论上缺乏研究，实践上缺乏探索，效果上缺乏评价监督机制。医院盲目扩张，出现万张床位的超大型医院；为了医院发展和医务人员的福利待遇，院长张口闭口谈论的都是经济收入，成为名副其实的“老板”；医务人员通过开大处方、大检查、大治疗等“制造”病人，成为了名副其实的“商人”。

　　第二阶段的结果

　　第一阶段建立的覆盖全民医疗保障体系逐渐“解体”，尤其是合作医疗制度，一夜之间化为乌有。有些地方把公立医院全部卖掉，以致于现在投入巨资重新建设新的公立医院。公立医院之间出现了“大鱼吃小鱼”现象，大型医院“虹吸”基层患者和技术好的医务人员，医疗资源不断向大城市大医院集中，基层医疗资源严重匮乏，服务能力十分弱化。

　　“建设靠国家、吃饭靠自己”、“给政策不给钱”的政策，造成本来是一个整体的医疗机构，自负盈亏、各自为政，医疗管理围绕经济利益展开，医疗机构之间的合作、帮扶大多以经济利益为主导。医患关系变成不对称的交易和买卖关系，过度检查、过度治疗现象普遍。

　　“以药补医”与“药价虚高”互相搭台唱戏、遥相互应，看病难、看病贵连续多年成为全国“两会”关注热点，广受社会诟病。据2005年7月国务院发展研究中心发布的课题研究报告认为“中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”

　　综上所述，第二阶段，医学伦理、医患双方之间的信任底线、道德底线均遭遇了前所未有的挑战和危机。医学伦理学的研究和实践必须坚守普世的价值坐标体系。当普世的坐标体系游离之后，医学伦理学的核心价值观也不应脱离和改变，医学要守住灵魂中的精神“堡垒”。目前，在客观上，不是“医学伦理学”脱离了“社会实践”，而是“社会实践”脱离了“医学伦理学”。卫生事业发展中出现的，比如医患关系、职业道德、行业风气等问题，主要源于医疗体制中“世界观”和“方法论”的迷失。这一阶段改革，世界观（方向）出现了偏差，方法论（方法）出现了问题。

　　第三阶段

　　新一轮医改以来（2009—）

　　第三阶段的世界观

　　2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），拉开了医改第三阶段的大幕。新一轮医改回归了“救死扶伤，一切为了人民健康”的服务宗旨，回归了卫生事业的公益性质，回归了“国家责任、政府主导”的运行机制。习近平总书记明确提出政府对公立医院要履行“领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”。在全国卫生与健康大会上，进一步强调要坚持基本医疗卫生事业的公益性质，把人民健康放在优先发展的战略地位，要以公平可及和群众受益为目标把医改向纵深推进，再一次为医改指明了前进方向。

　　第三阶段的方法论

　　这一阶段，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径，紧紧围绕中央确定的医改重点任务，加强顶层设计，蹄疾步稳，集中力量推进医改。2009年提出，要加强基本医疗保障体系、基层医疗服务体系、基本公共卫生服务体系建设，建立国家基本药物制度，推进公立医院改革试点。

　　“十二五”期间，以建设符合国情的基本医疗卫生制度为核心，在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革等三个方面实现重点突破。全国卫生与健康大会提出，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监督制度等五项基本医疗卫生制度建设上取得新突破。

　　第三阶段的成效明显

　　一是健全覆盖城乡全体居民的基本医保体系。职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保的参保人数超过13亿，参合（保）率多年保持在95%以上。2016年1月，整合全国的城乡居民医保，城镇居民医保和新农合人均财政补助标准提高到420元，政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右。城乡居民大病保险制度，覆盖约7亿人口，大病保险患者在基本医保报销比例的基础上又提高10%-15%，建立完善疾病应急救助制度，进一步筑牢医疗保障网。

　　二是基本建立国家基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。2011年7月，基本药物零差率销售覆盖所有政府办基层医疗卫生机构；2011年12月，以管理体制、人事制度、分配制度、药品采购制度和经费保障制度为主要内容的基层综合改革基本完成。

　　三是大力加强基层医疗卫生服务体系建设。中央和地方加大投入力度，大力支持县级医院和基层医疗卫生机构建设，基本实现村村有标准化卫生室、乡乡有标准化卫生院、县县有达标县医院的目标。同时加快建立全科医生和住院医师规范化培训制度，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设。实施农村订单定向免费培养医学生计划，中央加大财政投入支持住院医师参加规范化培训。乡村医生队伍得到进一步稳定和优化，基层硬件和软件水平得到明显改善。

　　四是推动建立基本公共卫生服务均等化制度。从2009年开始，国家免费为城乡居民提供基本公共卫生服务。政府补助标准不断提高，从2009年人均15元提高到2016年的45元以上，项目类别增加到12大类40多项。同时实施艾滋病防治、妇幼卫生等重大公共卫生服务项目惠及千家万户，推动卫生发展模式从重疾病治疗向重健康管理的重大转变，更好地守护人民群众身心健康。

　　五是有序推进公立医院改革。2012年国家启动第一批311个县级公立医院综合改革试点，2014年新增第二批737个国家改革试点县（市），国家和省级试点县扩大到1363个，2015年实现了全面推开。城市公立医院改革试点城市，从2010年的17个，逐步增加到2016年的200个，预计2017年将全面铺开。

　　综上所述，面对医改这个世界性难题，党中央、国务院坚持公益性（认识论）的正确方向，着力推进基本医疗卫生制度建设，把人、财、物等资源重心下沉到基层（方法论），直奔保障民生和卫生工作重心。这一阶段，世界观（方向）是正确的，充分体现了在坚持医改“世界观”上的战略定力，毫不动摇地坚持医改公益性的正确方向；方法论（方法）是科学的，充分体现了在“方法论”上的坚定原则性和高度灵活性的统一，不断根据形势和任务，及时调整方法策略和工作重点。