痴呆患者激越怎么办？抗精神病药和苯二氮?之外的选择

2016-11-23 来源：医脉通精神科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：从精神科角度出发，我们一般会使用非典型抗精神病药，苯二氮？类药物也是一个选择。过去使用比较多的是第一代抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇），但这些药物在今天同样有用武之地。这些大家相对比较熟悉。

　　作为兼职精神科医师，作者DeanSchuyler博士在当地一家退伍军人医院的姑息治疗团队工作。该团队的3名内科医师负责处理患者的躯体疾病，而Schuyler博士负责患者的心理及情绪状况。

　　病区内的很多患者同时存在内科及精神科问题；其中，一名痴呆伴有激越行为的患者最难应对，下文将进行介绍。激越的临床表现差异很大，有时会诉诸行动，如暴力行为，对病区的工作人员和其他患者构成了威胁。遇到这种情况，内科医生（或转科中的学生）通常会求助于精神科医生，询问如何更好地处理。

　　从精神科角度出发，我们一般会使用非典型抗精神病药，苯二氮？类药物也是一个选择。过去使用比较多的是第一代抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇），但这些药物在今天同样有用武之地。这些大家相对比较熟悉。

　　今天作者要说的是，该团队的一位内科医生（作者ReneeP.Meyer博士）使用丙戊酸，一种常用于治疗双相障碍的药物，成功改善了一名激越痴呆患者的行为紊乱。目前，针对激越伴有攻击行为的痴呆患者，人们在治疗方面尚未明确形成共识。Schuyler博士结合病例对现有文献进行了回顾：

　　病例

　　A先生，71岁，痴呆患者，因激越和攻击性收入院。患者原先生活在一个疗养院中，据说用「拳头和一条腰带」攻击了自己的室友。疗养院的工作人员报告称，患者常颇具攻击性，而如果使用药物控制行为紊乱后，患者往往陷入过度镇静的状态。入院时，A先生称：「有人想杀了我。」他的言语不合逻辑，接不上话。

　　为期6周的精神科住院期间，A先生对治疗高度抵触。用药包括氟哌啶醇、奥氮平、逐渐加量的喹硫平及劳拉西泮，旨在改善其行为。尽管如此，患者仍持续存在爆发行为，同时受到镇静及强直副作用的困扰，遂被收入老年科行进一步评估和治疗。

　　此时，A先生的用药包括喹硫平150mg/d，劳拉西泮0.5mg，睡前服用。在现有治疗的基础上，医生联用丙戊酸250mg/d，喹硫平减量至37.5mg/d。尽管仍对治疗抵触，睡眠觉醒周期也存在紊乱，但A先生的病情较前逐渐改善。使用丙戊酸及喹硫平后数周后，A先生在白天的大部分时间内可保持清醒，能以较稳定的步态走一小段路，与工作人员愉快地沟通，也能配合治疗。当行为紊乱持续得以控制时，A先生出院，进入疗养院生活。

　　思考

　　激越在痴呆患者中相当常见。A先生的临床表现及纠结的治疗经过也折射出了很多医务工作者面对此类患者时的无奈。增加工作人员、照料者及家人的投入能起到一些作用，但使用药物控制行为也是常事。

　　人们使用丙戊酸衍生物治疗痴呆患者的激越行为已有10多年时间。最开始，丙戊酸只是实验室内的有机溶剂；直到1962年，一项动物研究意外发现了该药的抗惊厥活性。目前，丙戊酸已成为抗癫痫的一线用药。另外，民间观察到丙戊酸同样具有抗癫痫的心境稳定效应，随后就是该药在双相障碍临床研究中的捷报频传。

　　早期针对激越痴呆患者的病例研究显示，使用丙戊酸后，患者好斗、击打及叫喊的行为减少，对照料者和医生的配合度提高。一项发表于2007年的研究中，15名激越痴呆患者接受了丙戊酸治疗，其中8名同时使用了抗精神病药。结果显示，无论是单用还是与抗精神病药联用，患者的躯体攻击及易激惹均得到了改善。

　　有阳性结果，也有阴性结果。2005年的一项多中心临床研究显示，丙戊酸缓释剂型单药治疗未能改善激越。2009年，两名作者使用Cochrane数据库对5项随机安慰剂对照研究进行了回顾。尽管研究存在一些瑕疵，但针对较高质量研究的分析显示，丙戊酸制剂在治疗痴呆患者的激越症状方面是无效的。

　　然而，彼此冲突的证据仍在不断涌现。一项病例系列研究探讨了「较低及完全可变」剂量丙戊酸的疗效及安全性，研究对象为20名激越痴呆患者。13名患者病情有所改善，还有4名患者在联用其他精神药物后出现好转。A先生可能也属于丙戊酸治疗的受益者。

　　上述混杂的结果为临床带来了不确定性；然而，我们仍然没有太多药可用。一项2012年发表的研究针对20项丙戊酸及其衍生物治疗激越痴呆患者的研究进行了回顾。这些发表研究的设计存在很大的差异；行为如何评估，丙戊酸的剂量高低，单药还是联合，均可导致研究转归的不同。研究者得到结论：

　　1、非对照研究中，相对低剂量的丙戊酸可能带来症状的改善；

　　2、与抗精神病药联用可能是此时丙戊酸最好的用法。

　　2003年的一项动物研究中，丙戊酸与抗精神病药的潜在协同作用得以呈现：相比于单用其中一种，两者联合时前额叶皮质多巴胺释放至外周循环的水平更高，无论第一代/第二代抗精神病药均是如此。

　　总而言之，使用丙戊酸治疗痴呆患者的攻击行为可能是一个立足点；针对具体的患者A，丙戊酸联用喹硫平带来了积极的改善。具体用法很重要。对于丙戊酸而言，灵活剂量及联合治疗值得进一步探讨，有望成为伴有激越的痴呆患者及其照料者的福音。

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