医改变局下，医院投资走向何方

　　随着公立医院改革的逐步深入，医院投资的格局正迎向20年来最大的变革，要真正理解和寻找到可能的市场趋势，才能把握住医院投资的脉络。在国有医疗服务体系占据绝对主导的市场上，医院投资首先必须理解公立医院的运营模式与当前改革的重点和未来趋势，也就是公立医院的定位，才能明确医院投资本身的定位，从而避免错误的决策带来的巨大不确定性和可能挑战。

　　一方面，过去20年，公立医院的定位是非常明确的，在政策压制的服务收费低下和财政补贴无法覆盖成本的前提下，通过大规模的“以药养医”与增加检查和手术收入来获得收入。在这种定位模式下，医院的规模越是庞大，其获取的利益也就越大，这也是公立医院的扩张冲动始终无法遏制的原因。当然，规模越大，成本也越大，但由于政策对医院的成本考核始终非常薄弱，公立的属性也给予医院的决策者有政府兜底这个政策暗示，这导致医院不计成本的扩张，以期在其中获得更多的个体收益。

　　另一方面，作为支付方的医保始终充当的是被动支付的角色，无法有效的对公立医院的医疗行为进行制衡。这一方面是因为医保缺乏精细化管理的工具，更重要的是在目前的公立医疗体系内，服务方有着更大的话语权，很难通过支付方对医院进行强制约。

　　在“新农合”实施后，中国有将近10亿人口获得了医保的覆盖，而且覆盖率还在不断的上升。在没有有效制衡的市场上，公立医院成为最大的受益者，无论是个人还是群体都得到了很大的收获。但是，由于新农合和城镇居民医保的缴费比例过低，这直接对医保的支付造成了难以承受的压力，最终导致了政策的反制，强烈要求医保进行控费，从而对公立医院延续20年的发展模式形成了巨大的压力，被迫进行转型。

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　　政策对公立医院的改革分为几个部分，一方面通过行政手段控制大医院的扩张，同时通过推动分级诊疗来引导用户离开大医院，进而从外部来控制医院规模；另一方面，在内部，首先通过对药品和检查的监管来控制医生的行为，其次通过对医院和医生的薪酬制度改革来提高服务性的阳光收入，意图通过这种双管齐下的方法来改变医院和医生的行为，引导医疗服务体系摆脱畸形的发展模式。

　　在这样的系统性变革下，原有医院投资的逻辑将发生改变，体制外的医疗服务也将不得不进行转型。

　　首先，在分诊的推动下，一部分病人正逐步回流到获得政策支持的社区卫生中心和乡镇卫生院，由于这类基层医疗机构受到政府的较大补贴，虽然医生水平并不让人信任，但对付普通的开药门诊和一定的康复和小病需求还是足够了。而且在分级诊疗的政策推动下，大医院对基层医疗的认知也正在逐步加深。有部分公立基层医疗机构在服务上也很下功夫，比如一些大城市的社区卫生中心，就能粘住一定的有效用户，这对以服务见长的民营医疗服务形成了一定的压力。

　　其次，在对医疗机构的药品加成和药占比的考核严格执行后，特别是从三甲医院一直延伸到县级医院，伴随着三明模式向全国的推广，这对以药养医的运营模式形成了巨大的压力。为了对抗政策的压力，公立医院也将逐步转型，建立类似民营医疗机构目前正在操作的供应链模式，从而既满足了政策上的需求，又让原有的以药养医模式得以维系。这也就意味着公立医疗机构将在供应链上通过自建或者与外部供应商合作来推进。

　　最后，随着公立医院的去编制化、医疗行为的严格监管和对医生薪酬体系的改革，新生代医生对于公立医院的认同感将大大降低。这对于民营医疗机构来说是利弊参半，有利的是医生的流动性将得到加强，有助于获取优质的人才，但不利的是公立医院的改革将影响到民营体系，特别是在监管上的压力增加后，民营医院的以药养医的传统发展模式将受到冲击。未来的强监管不可能只针对公立医院，民营医院也将受到影响，这将严重冲击传统的民营医院运营模式。