安徽医改三剂“猛药” 到底带来什么疗效?

　　从基层实行收支两条线到药品“带量采购”，从率先实行药品零差率到城市公立医院改革，安徽因其大刀阔斧的改革力度被誉为“医改先锋”。

　　2015年，在列入首批4个医改综合试点省份后，安徽医改再度发力，推出县域医疗共同体、药品“带量采购”、临床路径管理三剂“猛药”。安徽的探索，又将对医改格局产生何种影响？

　　县域医疗共同体：留住基层病患

　　“最彻底基层医改模式已经破产”——这是2015年初部分媒体对于安徽基层医改的质疑，起因是安徽取消了多年基层医疗机构“收支两条线”制度。

　　“收支两条线”

　　是指乡镇卫生院所有业务收入上交，卫计委根据考核情况由财政全额发放乡镇卫生院的人员开支及其他业务支出。

　　据本刊记者了解，“收支两条线”起初确实保障了乡镇卫生院的公益性，但时间一长，弊病渐渐显露：由于缺乏有效的激励机制，医务人员干多干少待遇差别不大，积极性严重受挫。医术较高的卫生院医生纷纷“出走”，基层业务能力和收入急剧下滑，基层病人则纷纷上涌，一方面导致群众看病难看病贵，另一方面城市公立医院不堪重负。

　　面对乡镇卫生院等基层医疗机构“一放就乱，一管就死”的顽疾，安徽省卫计委基层卫生处处长夏北海告诉本刊记者，“不破不立”——安徽决定自2015年4月起，创新推出县域医疗共同体（下称医共体），并在15个县启动试点。

　　医共体瞄准的靶心是利益模式。据了解，85.5%的新农合和城镇居民的医保基金，以及基本公共卫生项目经费按照人头预先打包支付给医共体，医共体内的成员单位负责承担辖区居民的当年门诊和住院服务、必要的转诊以及其他医保报销，县外住院病人的报销也从医共体包干的医保中支出。如果透支，医共体成员就要填补亏空，如果有结余资金，也归医共体自行分配。

　　这意味着，医共体成员单位必须同心协力将病人留在县域内、留在基层看病，才能降低医疗费用，结余更多医保资金供成员单位分配。

　　安徽省卫计委主任于德志向本刊记者评论说，与以往县级医院对乡镇卫生院行政上的对口帮扶不同，医共体的核心是用医保基金将县级公立医院、乡镇卫生院及村卫生室，甚至包括少数医保定点的民营医院结成真正的利益共同体。

　　利益驱动机制的转变，带来的效果十分明显。据测算，医共体模式以前，县医院、乡镇卫生院、村卫生室“各自为政”，基层医疗技术水平有限留不住病人，甚至有乡镇卫生院和村医偷偷将病人转诊到一些不靠谱的外地民营医院，收取不菲回扣，导致病人大量外流，31%的县外就诊病人用掉了55%的县内医保资金。实行医共体一年后，各医共体内的“龙头”县级公立医院纷纷加大对乡镇卫生院和村医的扶持，乡镇卫生院开始“盘活”，医生下沉、病人下转。首批试点县县外住院病人回流，县内住院病人比非试点县提高23%，乡镇卫生院住院人次增幅11.63%，住院总费用减少2.4亿元，新农合资金支出减少1.4亿元。

　　此前，各家医疗机构几乎只管治疗，而在医共体模式下，为增加医保结余，让居民少生病、不生病成为各成员单位的迫切需要。

　　阜南县柴集镇贾茶棚村村卫生室负责人陶真峰说，他们村65岁以上人口326人，一多半都有高血压、高血脂、糖尿病。以前一到冬天，就有一二十人犯脑梗，送到医院去花了成千上万的医药费不说，还有好几人瘫痪甚至去世。而在建立医共体后，县医院承诺，医共体体系内村医只要合理转诊一名患者就可得到一定奖励，并且参与医保基金结余分配，村医们干劲十足。去年，他们村卫生室签约了150位“老高糖”的慢病患者，村医隔三岔五地给他们量血压、测心电图，敦促他们好好吃药，全年只有一位老人因脑梗住院。为此，县医院给村卫生室奖励了3万元。村医们一商量，从奖金中拿出几千块钱买一些降血压、降血脂、降血糖等治疗慢病的药物，免费发给部分老人。

　　阜南县人民医院院长陈雷告诉本刊记者，村医成了医共体内的导诊员、健康宣传员、慢病管理员，也参与医保结余资金分配，如果健康管理做得好，发病率下降，将病人合理上转至医共体单位都可以得到额外奖励。“村医积极管理慢病后，脑梗等的发病率明显下降，节约了大量医保基金。村医真正成为守住基层老百姓健康的‘守门人’。”

　　药品“带量采购”：挤压回扣水分

　　药品“带量采购”同样引发业内热议。

　　所谓“带量采购”

　　就是多家医院联合起来“团购”药品。由于采购量大，医院要求药品批发企业在省级招标价（挂网价）的基础上打折。这样一来，医院执行药品零差率后的药品收入损失就可大幅减少。

　　这是一场激烈的利益博弈。从2015年4月，安徽启动带量采购后，17家省级公立医院组成“省属医院带量采购联合体”与药企展开谈判，对于临床用量排名靠前的10种注射剂“带量采购”，要求不同层次的药品在中标价的基础上给予不同幅度让利：进口药至少让利5%，国产原研药让利幅度不少于10%，国产仿制药不低于15%。每个层次让利幅度最大的产品中选。

　　此次谈判吸引了众多药品生产企业和销售企业参加，石药集团欧意药业有限公司、齐鲁制药有限公司、哈药总厂等多家知名企业最终中选。除了赛诺菲（北京）制药有限公司未让利、甘李药业仅让利5%，其他中选企业均承诺让利15%以上，其中最高让利达24%。谈判看似顺利，但绝大多数药企表示，“割肉”是为了抢占市场。

　　矛盾在地市级医院“带量采购”时爆发。2015年5月，蚌埠市公立医院带量采购联合体要求30种临床使用量较大的单品种药品药企让利幅度超过25%，遭到部分药企强烈抵制。白云山、北京四环、GSK等8家知名药企坚持单品种不肯让利，多家药企还在合肥集会，商量如何集体抵制这一政策。带量采购联合体立即回击：上述8家医院所有品规药品将被蚌埠94家公立医院永久“封杀”。中国医药工业科研开发促进会执行会表示，药企方将向发改委举报蚌埠市卫计部门用行政手段干预药品采购谈判，妨碍市场公平交易。

　　蚌埠市卫计委医政科科长阙胜利告诉《瞭望》新闻周刊，早在带量采购前，他们就摸清了药价的“底”——不少药品的挂网价比省级代理价高出100%以上，甚至某品规的挂网价高出309%，应该说25%的降价空间药企完全做得到。“死守价格的原因，是因为他们要死守临床回扣空间。药品招标价难以触底，甚至越招越贵、越贵的药越好销就是这个原因。”

　　显然，药品“带量采购”的核心目标指向的是临床回扣空间。安徽省卫计委药政处处长周涛向记者解释说，以往是药卖得越多，医院和药企各自获利，实行零差率后，医院无利可图，而“带量采购”让药企和医院开始博弈——医院方向药企砍价，药企的利润减少，给医生回扣用于临床促销的空间越来越小，这样一来，临床大处方就会得到遏制，临床用药将更加科学合理。

　　数据表明，药品“带量采购”掐住了药品的关键——2016年1～7月，安徽省医疗机构中标价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元，而“带量采购”又降了15%左右，节约费用约18.6亿元。

　　对普通百姓来说，药品“带量采购”后，他们从医院拿药依旧是先前药品零差率的价格，但是，很多患者却发现，医生开药越来越“抠门”了。

　　安徽省天长市人民医院院长许长松统计医院2016年临床用药排名发现，一些可用可不用的辅助用药，其临床用量急剧下滑，特别是中药注射剂，有的品规甚至下降90%。“以前这些药回扣空间大，医生顺手就会开几包，实行‘带量采购’后，这些药品降价幅度大，回扣所剩无几，医院又加强了处方管理，医生们也就不愿意开了。”许长松说。

　　药品“带量采购”对理顺医药价格也有重要意义。众所周知，我国药品市场长期处于畸形状态——即药品并不是靠其疗效和质量赢得市场，而是回扣越多的药品越畅销，而药品“带量采购”无异于撬动了原本坚不可摧的医院药企同盟。这就让人看到了从单纯“降药价”到最终“降药费”的希望。

　　临床路径管理：提升县医院质量

　　医疗质量是安徽医改的核心。

　　据于德志介绍，安徽省是首个在所有县级医院全面推开临床路径管理的省份。所谓临床路径，就是通过对一个病种制定一套标准化诊疗模式，遵循相对规范的流程，从而实现同病同治。

　　于德志认为，实施临床路径，能加强医院资源的管理和利用，加强临床治疗风险控制，在保证医疗质量前提下，缩短患者住院周期，降低医疗费用。

　　2016年一季度，75家县级医院临床路径病人占出院病人20.29%，药占比下降9.69%，出院患者人均辅助用药费用下降18.57%，抗菌药物使用强度下降4.28%，医患纠纷明显减少。

　　据本刊记者了解，早在2010年，安徽就曾大力推进临床路径，但因效果不理想而一度搁置。由于基层群众渐渐不信任传统的、非标准化的诊断方式，临床路径才被再次提上日程。

　　2014年9月，安徽省在信息化建设较好的宁国、太和等6家县级公立医院再次开展临床路径管理试点。以太和县医院为例，较2014年同期，该院2015年的出院患者增加5%，平均住院日降低0.9天，出院患者次均费用降低12.4%。

　　“医院总收入确实有所减少，但由于提升了工作效率，狠抓管理降低运行成本，医院毛收入反而增加7.98%。”太和县人民医院院长唐廷玺告诉本刊记者。

　　天长市人民医院儿科主任周月期表示，县医院接触的多为常见病，做临床路径比较合适，并且实行临床路径后，医疗安全也更有保障，有利于避免患方对医生的误解。比如小儿肺炎患者，大概有5%～8%的几率会造成器官损坏等并发症，以前很少给患儿做CT检查，即使要做，也会有家长质疑是不是医生乱开大检查，但现在按照临床路径，小儿肺炎患者的CT检查必做。

　　于德志表示，以坚持省级层面系统设计、尊重医学和市场规律为核心，以强化医疗服务质量与病人安全为核心，安徽医改的“组方”取得可喜成效。“安徽医改也并非立竿见影，但正是由于循序渐进的科学设计，并在实践中不断调整、完善，因此，安徽医改未来的长期效果将更值得期待。”于德志说。