明确社区卫生服务功能定位 发展新全科时代下的社区卫生服务

　　我国社区卫生服务从1997年正式启航，至今发展已经荏苒20年，其中有令人欣慰的成就，也有因改革不深入导致的问题。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)正式出台，明确指出了“新全科”的发展战略要求。在这个机遇与挑战并存的时代，作为全科人，不仅需要有一往无前的勇气，也需要有对历史的充分把握，才能更好地走向未来。为此，本文聚焦于社区卫生服务的功能定位，系统阐述我国社区卫生服务的发展沿革，总结我国社区卫生服务功能定位发展的主要问题，以期为社区卫生服务、全科医疗的进一步发展提供启示。

　　我国社区卫生服务功能定位的发展脉络

　　为促进社区卫生服务全面发展，1997年至今，中央及地方政府已先后出台多个文件法规。通过梳理，发现新医改是社区卫生服务发展的分水岭，新医改前后，社区卫生服务的功能定位呈现出不同的特点。

　　新医改前(1997—2009年)——被动式跟进阶段1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)首次明确指出：“改变城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。而有关具体发展手段，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)提出了“加快发展全科医学，培养全科医生”，试图以全科医学发展驱动社区卫生服务全面展开。2006年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10号)中进一步明确提出了“加强社区卫生服务队伍建设，吸引优秀卫生人才进社区”。总的来看，新医改前我国社区卫生服务尚处于起步阶段，这一阶段主要以完备社区网络体系硬件和人才软件建设为特点。经过数年发展，各地基本建立起较为完备的社区卫生服务网络体系。

　　新医改后(2009年至今)——主动式行进阶段2009年新医改拉开了社区卫生服务全面发展的新帷幕，开始真正意义上主动向全科医疗方向迈进。2010年，国家六部委印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》(发改社会〔2010〕561号)，提出“到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，基本满足‘小病在基层’的人力支撑要求”。同年，我国全科医师规范化培养纳入住院医师规范化培养，自此进入标准化与同质化培养进程。2011年，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)正式出台，决定建立全科医生制度，并计划“到2020年，在我国初步建立充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和‘首诊在基层’的服务模式，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求”。实践层面，从2010年开始，北京、上海等发达地区积极探索并创新了多种全科医疗模式，包括全科医疗团队、家庭医生责任制等，试图全面促进社区卫生服务多功能并进。可以发现，这一阶段特点为社区全科医疗方向更为明晰，全科医疗发展模式也更为具体和灵活。

　　我国社区卫生服务功能定位的主要问题

　　新医改前，政策定位与现实落实的差距较大

　　社区卫生服务重综合医疗的基调难改

　　社区卫生服务发展初期，多数社区卫生服务机构虽然意识到基本医疗、公共卫生等多功能协同的必要性，但鉴于多方原因，重综合医疗的基调难改。首先，社区卫生服务机构多从地段医院或区级医院转型而来，重医疗的功能定位难以改变；其次，由于政府对社区卫生服务机构的财政补助尚未到位，机构受制于运营压力，使得医疗服务依旧被视为重点。当然，政府机构也意识到这些问题，初期政策定位试图优先发展重点功能继而带动整体发展，因此侧重于实现基本医疗服务和公共卫生服务两大功能。但现实表明，基本医疗开展情况较好，但公共卫生服务功能的落实一般，仅部分模块如传染病防治、妇女保健、突发公共卫生事件处理以及计划免疫接种等政府考核的重点项目落实相对较好，而其他如慢性非传染性疾病预防服务远无法满足居民需要。

　　社区卫生服务软硬件设施严重不足

　　新医改前，我国尚处在社区卫生服务网络体系建设阶段，硬件设施如诊疗设备、诊疗环境跟进步伐较慢，药品配备也严重不足。这些直接导致社区卫生服务机构难以有效吸引患者。软件层面，尽管各地加大力度培养全科医生，如上海、北京等城市在2000年后便开展全科医师岗位培训，2004年开始进一步实施规范化培养，但这些努力还远未达到全科医生培养的目标。数量上，《2005中国卫生统计年鉴》显示，我国全科医疗执业医师占所有分科医师的人员仅为3.5%，远远低于其他专科医师；质量上，人才队伍参差不齐。已有取得全科医生资质的人员中，多数为各街道转变功能之前原有内外科医生经过全科医师培训及考核后转岗而成，真正经过全科医生规范化培训后成为全科医生的人员非常少。此外，医学院校的课程设置、临床实习阶段的缺陷，使得规范化培养的全科医生尚无法适应全科医生的全部职能，离真正的全科医学仍有不小差距。

　　新医改后，社区卫生服务的功能诠释仍欠深入

　　基本医疗的功能定位仍存在偏差

　　基本医疗作为社区卫生服务机构不可撼动的功能定位，主要包括对一般的常见病、多发病、慢性病的治疗。从多地实践看，2009年后社区慢性病医疗服务的提供情况较好。但有关常见病和多发病，社区卫生服务机构并未确立出相对综合性大医院的优势服务模式，加上社区居民对于社区卫生服务机构的认识仍停留在对传统地段医院的认识上，基本医疗未充分实现应有的功能。

　　部分公共卫生的内涵建设不深入

　　由于公共卫生被赋予的关注度较高，多数地区公共卫生服务的定位合理，居民认可度较高，即使是我国经济落后地区，虽然与发达地区的差别较大，但是卫生防疫等相关指标完成率也有显著提高。但健康教育服务功能实现只停留于形式，问题表现为健康宣教形式简单，内涵建设并不深入，尚无法真正贴合社区居民的需求。

　　对部分服务的扩展和创新，政策驱动力大于需求驱动力

　　社区卫生服务改革过程中，不少地区在服务功能的拓展和创新方面煞费苦心，但效果并不十分理想。如家庭医生制作为全科服务模式的创新，在实践推广中却阻力重重。开展家庭医生责任制的多数城市，所采取的推广策略只是充分强调自身存在便捷和经济的优势，通过主动上门要求与居民家庭签订服务合约。虽然这在短期内扩大了消费人群，达到了政府要求的签约率，但后期能否真正为社区居民提供高质量的个体化健康服务，从而使得家庭医生制持续化，仍然有待观察。

　　全科医生的工作模式和岗位职责并不明晰

　　虽然我国全科医生尤其是落后地区的全科医生素质较国外仍差距较大，但发展至今，我国全科医生学校教育和工作岗位教育的标准化与同质化在一定程度上已得到充分保障。新全科医学形势下，社区全科医疗发展面临新的挑战，例如从以往科室门诊转型到团队服务，从以往机构就医到入户问诊的全科新模式，均对社会互动、团队协作、组织边界打破提出了新的要求。而由于宏观政策对全科医疗的功能定位并不明确，各地在社区卫生服务开展过程中，普遍感到政策不够明朗、可操作性差、没有成熟的经验可供参考。进而导致全科医生工作迷茫、缺乏动力与工作自发性，落实各项功能定位的积极性并不高。

　　国外社区卫生服务发展经验的启示

　　许多国家在社区卫生服务方面积累了较为丰厚的经验，其社区卫生服务开展较早，如英国、美国及加拿大等国家已形成较为成熟的全科医疗发展模式。

　　社区卫生服务组织机构设置健全

　　英国的全科医疗服务体系在发展初期，便明确了全科医生作为“健康守门人”的定位，到2005年初，英国平均每名全科医生大约负责1800例患者的诊断、管理和护理协调。而全科医生所执业的社区卫生服务机构的种类也较多，包括健康中心、社区医院、日间医院或社区之家等，这些机构职能设置互相补充。

　　美国早在20世纪70年代，其健康服务便开始逐步转移到社区，社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心、社区营养中心、社区心理咨询中心及家庭医生诊所等多种类别的团队服务形式和合作伙伴关系广泛见于实践。不同机构侧重不同的功能承担，定位分工清晰。如社区医院主要是为急性病和创伤患者提供短期住院治疗；家庭式护理中心主要提供老年医疗护理服务；社区卫生服务中心按照功能类型进一步可划分为：提供医疗、预防、保健及健康教育等服务的综合性社区卫生服务中心、以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心、提供精神卫生等的专科社区卫生服务中心。

　　加拿大社区卫生服务发展也较为领先，形成了包括私人开业的家庭医生诊所、政府开办的社区卫生服务中心及社区服务中心在内的组织体系，各类组织机构在承担职能方面形成互补。

　　社区卫生服务各项功能并进

　　在英国，除了基本的医疗任务外，社区卫生服务机构的其他服务功能主要包括健康促进、健康教育服务、妇女保健服务、儿童保健服务、老年保健和伤残人士保健服务等。值得注意的是，英国社区卫生服务体系将普及健康宣教、预防疾病置于首位，非常注重防病保健的公益教育，可见大量关于疾病预防、合理饮食、戒烟、减肥以及常见病症自我处置、计划生育、妇幼保健的宣传广告和宣传册等，试图通过提高民众的健康知识水平和自我保健能力，实现“自主健康管理”功能。

　　加拿大与美国一样，各类机构功能定位明确、各司其职。私人开业的家庭医生提供的服务包括疾病的诊断治疗、健康检查、计划免疫、妇女产前处理、健康咨询及60岁以上老年人的健康服务。而社区服务中心则主要为一小部分因收入低下而无法享受许多基本生活保障的群体提供免费服务，涉及的卫生服务主要有儿童保健、精神及心理疾病患者服务等。社区服务中心提供的服务基本上以某个地区的居民为对象，中心与中心之间在服务对象的区域分布上一般不重叠，但某些专业性很强、服务地区较窄的社区服务中心也可跨地区开展服务。

　　综上显示，上述国家在社区卫生服务发展过程中，医疗、预防保健、健康促进和教育等各模块功能定位清晰，社区卫生服务各类机构各司其职，且大医院也并不与其冲突，这些使得各项功能模块均能落到实地，社区卫生综合服务效率较高。尽管这些国家的政治、经济、卫生体制与我国存在较大差异，但其组织体系和功能定位所体现出的思路值得我国借鉴。

　　新全科时代下发展社区卫生服务的注意点

　　总结20年来我国社区卫生服务的发展之路，可以发现，不同于国外发达国家在社区卫生发展之初就建立的较为完备的分级医疗体制，一直以来，我国社区卫生服务机构与综合性大医院在职能设置上存在很多重合。因为这种对立的竞争关系，社区全科医疗优势难以发挥。基于当前我国社区卫生服务的重重问题，社区卫生服务定位和发展应注意以下几点。

　　社区卫生服务机构应避免在医疗服务提供方面与综合性医院竞争

　　在社区卫生服务发展之初，相关政策便提出社区发展应偏基层重全科，而综合性大医院则应侧重大病和疑难杂症。但鉴于分级诊疗制度暂时无法实现，社区卫生服务机构依旧处于弱势地位，即使是在上海这一社区卫生服务发展处于全国领先地位的地区，依旧无法摆脱被冷落的局面。这种情况下，如何基于现有条件走出一条发展之路，成为摆在卫生决策者和社区卫生机构管理者面前的难题。因此，挖掘自身优势，避免在医疗服务提供方面与综合性医院竞争，促进社区与综合性医院的利益联动，是社区医疗机构管理者需要把握的原则。当前，社区卫生服务能力明显较弱，应尽快探索互利共赢的机制，建立大医院与社区卫生服务机构的医疗合作渠道，避免在医疗服务提供方面与综合性医院竞争。要避免竞争，社区卫生服务机构应扮演好“守门人”的角色，履行好公共卫生和预防保健职责，做好患者的分级转诊工作。要建立长效合作机制，社区医生应积极主动探索多种方式与综合性医院医生建立往来长期合作关系，包括在医疗合作、科研合作和人才培养合作等多领域加强合作，提高社区卫生服务机构的综合服务能力。

　　社区卫生服务机构应发挥自身优势，逐步实现“精准化”的全科医疗

　　全科医疗是以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的一体化的综合医疗服务。首先，全科“精准化”并不是指专科化，而是意味着全科医生能迅速把握疾病分科并给予恰当治疗或转诊，这对全科医生提出了较高要求，同时也是当前提升患者信任、发挥社区卫生服务功能优势的关键所在。其次，精准化也要求在社区预防保健、健康促进和教育方面花大力气，这些功能应成为独立的任务模块而不仅是附带指标。“精”而“全”，应成为新全科时代下社区卫生服务发展的原则。只有这样，才能吸引患者下沉到社区。必须承认，社区卫生服务机构要真正做到“六位一体”，仍旧有很长一条路要走。这期间需要社区医生意识到角色的转型和定位，需要社区卫生服务机构创造条件激发医生的工作主动性，也需要政府的宏观政策导向。当前，社区卫生服务机构和医生本身应在现有政策环境下，发挥主观能动性，为自身发展创造机会。