基于疗效竞争：价值导向型医疗的制胜战略

　　全球各国努力控制医疗成本的趋势下，医疗实践者和政策制定者越来越多地关注“价值”（即以一定的成本获得最佳医疗效果）。在不同的市场中，这一转变的形式和程度不尽相同。但是这一转变已经清晰地展现出全球医疗体系未来的发展趋势，越来越多的市场参与者开始专注于提供更好的疗效，以此在快速变化的医疗市场中脱颖而出。我们把这一进展称为“基于疗效竞争”。

　　基于疗效竞争能够提高整个医疗体系的价值产出。当前医疗行业的竞争已经相当激烈，但是竞争的焦点往往是错误的：无视治疗的必要性，增加检查和治疗的数量；集聚足够的市场控制力，主导某个区域市场的定价；或是追求最低成本，不顾其对医疗质量的影响。

　　基于疗效竞争的优势在于，竞争焦点放在对患者真正重要的事情上，关注所有医疗体系存在的根本——提供高性价比、高质量的医疗服务。通过实现患者疗效的透明化，可以统筹激励机制，让医疗服务的支付者、提供者、生产商和患者为同一个目标共同努力，也可以让市场能够有效管理成本和质量之间的权衡。

　　但是，这并不意味着在基于疗效竞争的市场格局中没有成功者和失败者。随着医疗市场持续转向价值导向，竞争将会加剧。更为重要的是，竞争原则将会发生根本性的变化。对于医院、制药公司和医疗器械生产商而言，如果无法展现其治疗方法、药品和产品能真正为患者创造价值，就会在竞争中处于不利地位。而竞争的赢家将是那些能在以下方面建立可持续竞争优势的企业：更好地获得诊疗数据并认真加以分析；对于如何改善疗效有更深刻的洞察；凭借更有效的合作和伙伴关系来开展“价值增加型”创新。医疗行业的价值链将进一步整合并实现网络化，其中的参与者在某些情况下是竞争者，而在另一些领域则成为合作者。此外，先行者将享有巨大的竞争优势——获得最佳的数据和信息、最好的合作候选人、并最终能够更快地学习和创新，这些都是后来者很难复制的优势。

　　目前还没有国家明确制定了以基于疗效竞争为导向的医疗体系。然而，新的竞争模式已经零星出现在全球各种不同的医疗体系中，包括整合度最高和最分散的医疗体系，以及高度监管化和私营部门占主要地位的医疗系统。这些日益显现的迹象表明，随着机构复杂性的提升，会出现三种程度的基于疗效的竞争：利用疗效数据来改善临床实践；针对特定的治疗手段或阶段，将疗效和报销结合起来；管理患者的全部医险，或者管理特定患者群体的整体医疗效果。

　　利用疗效数据改善医疗实践

　　患者疗效数据的透明化是基于疗效竞争的先决条件。基于疗效竞争最简单的方式即是通过疗效数据透明度的提高，识别并鼓励最佳临床实践的发展，减少治疗方法的差异，改善平均疗效。想要达到上述目标，一方面需要转变临床医生的思维方式，他们必须把疗效数据的发布视为公共卫生的基本义务；另一方面需要合适的专业组织的积极参与，以保证数据收集在临床上的完整性。

　　2012年，BCG探讨了澳大利亚、瑞典、美国和其他国家的外科医生如何利用全国疾病登记的综合疗效数据来识别异常数据并改善疗效。从那时开始，疾病登记数据共享从国家层面走向全球层面。举例来说，关节置换术登记国际联合会（InternationalSocietyofArthroplastyRegistries）正在考虑为各国的髋关节和膝关节置换登记建立统一的疗效度量标准。在全球层面上收集不同的器械选择和相应疗效数据，可以帮助形成早期评估体系，评估新型人造关节的安全性和有效性。通过关节置换术的全球登记体系，医生可以快速地识别出有缺陷或者功能失调的产品，以及能为患者带来更好疗效的产品。这样的系统将改变医疗器械市场的竞争规则，鼓励能够给患者带来更好疗效的创新。

　　事实上，上述愿景已经在澳大利亚实现。尽管澳大利亚的人口只有美国的十分之一，但是广泛收集的髋关节登记数据，已经让澳大利亚的研究者发现了DePuy’sASR金属对金属植入物的问题，并且警告外科医生不要采用该器械，最终促使生产厂家在2009年12月自愿将该产品从澳大利亚市场召回，这比美国食品和药品管理委员会（FDA）的召回提早了整整7个月。

　　另一项全球范围内的重要尝试来自于国际医疗效果衡量联盟（InternationalConsortiumforHealthOutcomesMeasurement，ICHOM）。这是一家非盈利组织，其任务是将各国领先的疾病登记和统计机构、患者代表和其他领先临床专家联合起来，共同定义并发布在全球内达成共识的疗效衡量标准。52013年11月，ICHOM发布了第一组标准化的、经过风险校正的疗效衡量标准，针对以下四种主要病症：冠状动脉疾病、局限性前列腺癌、下腰痛（背痛）和白内障（参阅图1）。2014年，该组织将标准化疗效测量扩大到另外的12种病症上。ICHOM计划到2017年覆盖超过50种疾病，占工业化国家疾病负担的70%。

　　建立透明化的疗效数据需要医疗机构内部和机构之间的相互合作和数据共享。人们可能会问：这和基于疗效竞争之间有怎样的关系？只有当数据公开，竞争才有可能，才能让表现落后者感受到压力并促使他们改善，也能让表现最佳者继续保持领先。6举例来说，瑞典的国家心脏病登记中心开始公布全国74家心脏病医院的患者存活率数据，同时发布一项质量指数，该指数追踪每家医院是否遵循欧盟诊疗准则。发布上述数据和指数后，质量指数平均得分的改善率由每年13%提高至每年22%。而且，那些死亡率最高的医院的质量指数得分提高了40%，极大地缩小了表现最佳和最差的医院之间的差距。各国用疗效数据来鼓励医院进行改善的例子不胜枚举，包括多种疾病，如冠状动脉疾病、白内障手术、髋关节成形术和局限性前列腺癌等。

　　将报销制度和特定疗效挂钩

　　在基于疗效竞争的下一阶段，支付者开始把报销和疗效结合起来，以此奖励那些表现最佳的医疗机构和生产商。通常，疗效和报销的“挂钩”是针对具体的药物、疾病或是单独的治疗阶段，它们实现的疗效相对容易界定。

　　比如在很多欧洲国家，国家医疗技术评估机构（nationalhealth-technology-assessment，HTA）越来越多地评估药物临床效果和治疗总花费的关系，根据药物的疗效来判断花费是否合理。这项评估对市场准入和医生的处方行为产生了重大的影响，通常还可以决定某种新药品的商业成败。这样的方法反映了评估机构对药物创新的本质有着更加现实的认知，并且能够更深入地了解从传统临床试验推广到现实中的混合人群所面临的挑战。随着数据透明度的提升，医疗产业价值链整合程度不断提高，该体系可以通过疗效来评估新产品和疗法。

　　2009年，斯德哥尔摩省议会建立了一套名为“骨科选择”的基于疗效的报销系统，为髋关节和膝关节造型术提供报销。省政府为治疗的全过程提供固定的捆绑式赔付额度，包括患者首次问诊、诊断、手术、复健和后续治疗。任何并发症引起的额外治疗，包括对置换手术的修正，则由所在的治疗机构承担。同时，捆绑式赔付中的一小部分——约占3.2%的费用被扣留，只有治疗机构达到疗效目标才予以返还。在该计划实施的前两年，与仍旧采用传统报销模式的对照组相比，该计划覆盖的患者的并发症和修正手术减少了20%。全省该类关节置换术的总花费和人均花费均下降了20%。2013年9月，省议会将捆绑式赔付扩大到脊椎手术，并将基于疗效的赔付比例提高到了10%。到2015年，瑞典21个省中有7个省将会采用这一模式应用于8个临床领域，这7个省覆盖了瑞典65%的人口。

　　管理患者的整体健康风险

　　随着更多的健康数据变得透明化以及更多的支付方选择基于价值的报销制度，一些利益相关方在管理患者的整体健康方面承担越来越多的风险。由于管理广泛病患人群的整体健康需求非常复杂，这是基于疗效竞争的最高阶段。只有那些具备了很强的数据分析处理能力，对患者人群具有深刻理解且能够实现风险最小化，同时能够在相对较低的成本下提供高品质疗效的医院，才能在竞争中取得成功。

　　当前最接近于患者全健康管理的组织是美国一体化的支付和医疗服务机构，比如KaiserPermanente、IntermountainHealthcare和GeisingerHealthSystem。由于这些机构同时扮演支付者和医疗服务提供者的角色，他们会优先考虑预防性治疗（通常比急性治疗花费低），而且只会采用那些已经被证明可以为患者带来价值的疗法。在Kaiser的核心市场美国西岸，Kaiser能够在保证质量的前提下，以比传统健康管理计划低30%的价格为企业提供健康服务。美国国家质量保障委员会（NationalCommitteeforQualityAssurance，NCQA）每年都会根据质量和客户满意度对美国的健康保障计划进行排名。Kaiser的健康计划从2012年起就在NCQA的医疗计划中位列前三，该公司的商业保障计划在NCQA的全国商业计划排名中位于前10%。此外，参与成员也很满意：根据JDPowerandAssociates的最新研究，Kaiser的成员满意度在所在地区中排名最高。

　　然而，对患者进行全健康管理，并不意味着该机构必须是一体化的支付者和服务提供者。美国的一些私人医疗保险公司也开始尝试提供基于风险的保险合同，覆盖患者的全部医疗需求。马萨诸塞州的保险公司BlueCrossBlueShield就推出了替代性质量合同（AlternativeQualityContract，AQC），提供18家医疗服务机构针对购买该公司保险产品的用户提供医疗服务的预算总额。这些医疗机构如果达到一定的质量目标和财务目标，就会享有相应的奖励；反之，如果治疗花费超出预算，这些机构也要承担财务风险。哈佛医学院的研究发现，在该计划实施的第二年，和没有采用AQC的对照组相比，采用AQC的医疗机构的平均支出增速低3.3%。其中，从传统的按服务收费（fee-for-service）模式转向AQC的机构支出节省得更多，实施计划第一年为6.3%，计划第二年为9.9%。同时，研究人员还发现，该计划实施的第二年，在慢病管理、成人预防性治疗和儿童护理方面，质量都有显著提高。

　　对医疗参与者的战略启示

　　在进一步整合和网络化的医疗行业全新格局中，想要在竞争中取胜，需要具备一系列创新能力。首先是获取患者人群的疗效和支出数据的能力，这不仅能够驱动绩效的改善，还能够准确地回应支付者希望医疗机构和药械生产商承担更多风险的需求。建立伙伴关系和紧密合作的能力也极为重要。最终，我们将会看到新的商业模式不断涌现，因此灵活性和不断尝试的意愿也是必不可少。每一家医疗企业都应该加大投入，掌握更多的卫生经济学、流行病学和统计学的专业知识，以分析数量不断增长的疗效数据；提高建立合作的关键能力；提升开展实验并从中学习的能力，以及为新的市场格局建立具差异化的价值主张。然而，对每家机构的战略启示将取决于其起始地位、在当前医疗产业价值链上的位置以及所在国家的医疗体系类型。

　　支付者。无论是政府还是私营保险公司，盈利性或非盈利机构，全球的医疗费用支付者都在向基于疗效竞争转变。传统的支出和使用控制模式已经失败，这些企业越来越多地把“价值”作为赔付的主要标准，并且把财务风险推向医疗机构和生产商。因此，支付者肩负重大责任，需要确保在医疗市场的格局中基于疗效竞争能够激发创新，带来更优质的治疗，并且降低成本。支付者拥有巨大的机会来创立新的报销模式，与传统的按服务收费模式相比为患者带来更大的价值。

　　支付者需要反复考虑的关键问题，不是“医疗行业是不是或者应不应该成为一个竞争市场”，而是“医疗行业应该成为一个怎样的竞争市场”。我们建议公共和私营的支付机构大力推进可比较疗效数据的综合性采集和发布，同时与医疗机构和专业组织进行合作，确保采用的衡量标准和数据的有效性能够被广泛认可。

　　对于那些由政府支付的、已经高度整合的医疗体系，机构领导者需要避免由于对市场竞争的狭隘理解破坏了已经相对统一的医疗环境。比如瑞典最近开展的医疗改革，旨在通过建立私营医疗和提供患者选择来保证更好的可及性，这在很大程度上复制了传统的按服务收费模式，然而其他国家的经验已经表明，这种传统的按服务收费模式比瑞典现行的相对整合模式价值产出更低。

　　而在美国等更为分散细分的医疗市场中，则需要实现医疗体系合理化，促进产业价值链上的整合。这一趋势将为私营保险公司创造机遇，可以更充分地利用临床信息来协调医疗服务，提升疗效。例如，BCG近期一项研究表明，相比传统的按服务收费模式，通过挑选建立医疗机构网络、为最佳临床治疗设立财务激励、专注于主动医疗管理等举措，私营保险公司可以协调医疗机构达到更好的疗效。

　　在尝试新的报销模式的过程中，所有的支付者都需要注意的是，单纯依赖财务激励——尤其是绩效奖金的模式，将会削弱患者利益至上的中心原则，也会影响数据分享，而这正是基于疗效竞争的基础。如果激励计划没有经过谨慎设计，就会导致反向激励，医疗机构的报告信息会不完整、不准确，甚至“择优挑选”症状简单的患者，只是为了让疗效数据更为好看。根据我们的经验，通过创新性的组织设计，为个人和组织建立合作、透明和专注效果的行为准则，其重要性与财务激励相比其有过之而无不及。

　　医疗机构。基于疗效竞争将激励临床医生不断创新，改善患者的健康水平和生活质量。对于疗效数据透明度的不断提高，医生不应再小心翼翼，而是要积极拥抱这一趋势。医生应当为界定疗效标准贡献力量，不断对指标进行压力测试，直到认可其正确性。如果数据获取、分析和解释能够达到所在专业领域的科学标准，临床医生将采用这些指标来发现和改善最佳临床实践，最终通过持续改进来确保其市场竞争地位。

　　对于医疗机构来说，我们发现了两种竞争模式。第一种是“抢地盘”，即在某种需要高度专业能力的疾病治疗上，一些医疗机构快速成为全球领导者。18在此情况下，医疗机构将系统性地利用其在研究和临床实践发展的深厚经验，这些都是竞争对手无法企及的优势。同时，通过系统性地为患者创造更好的疗效，这些机构的患者数量也会增长。Martini-Klinik就是借此成长为前列腺癌领域的专业医疗机构。

　　尽管这一战略适用于一些特殊的病症或者疗法，比如择期手术，但是并不是所有的医疗机构都适合采取上述战略。对于绝大多数病症来说，比如多数慢性疾病和初级医疗所涵盖的病症，地方医院比跨国医疗机构更为重要。绝大部分的医疗服务都存在于一个国家性或者区域性的市场中。因此，第二种模式即是一体化的医疗机构承担既定人群全健康管理的责任，覆盖初级、二级和三级治疗。综合机构将通过健康管理来实现医疗价值的最大化，并且在更大范围内管理自有的一体化的医疗价值链。但同时，这些一体化的综合性机构也扮演中间人的角色，帮助患者寻找最佳的独立医疗机构，这些独立机构符合一体化机构的管理标准和体系，并且具备领先的医疗能力。举例来说，KaiserPermanente最近和费森尤斯医疗合作，为前者的肾衰竭患者提供综合性的优质治疗。我们认为这种合作将成为未来医疗机构网络的主要特征。对于采用这一策略的医疗机构来说，风险管理将成为关键性的能力，同时获取高质量数据和分析能力也非常重要。

　　未来一个关键性的开放问题是：谁来运营这些一体化的医疗机构网络？乍看之下，医疗机构靠自身运营具备一定优势，毕竟他们控制了治疗过程中的各项决策。但是如果这些医疗机构不能快速行动，他们就会成为从属角色——就像是电话公司的传声筒或者电力的网络一样。而那些更加活跃的支付者、生产商和新的网络整合者就会取代医疗机构来扮演系统整合的角色，将其产品和服务叠加在医疗服务上，为客户（即患者）创造价值。医疗机构服务将会继续服务这些患者，但不再实际“拥有”这些客户。

　　生产商。生产商生产的药品和医疗器械的价值，日益取决于它们对真实生活中的病患群体的疗效贡献，而这一进程还在加速。对于一些产品类别来说，这意味着威胁，而对另一些产品类别来说则意味着增加市场潜力的诱人机遇。

　　现在，产品“价值”对生产商市场准入的影响越来越大。我们预计，真实世界数据的更广泛应用也会对产品的研发产生重大影响。最近一些基于疾病登记数据的试验表明，相比传统的前瞻性双盲试验，基于真实世界数据对新产品的评估和与现有产品的比较，可以更加快捷、成本也更低。医药企业应该考虑如何应用这类数据来改善产品并制定产品组合战略。这些企业也应该和监管机构紧密合作去开发一些数据应用的模式，从而让产品更快上市。

　　想要保持竞争力，医药企业需要进行“超越药品”的思考。更加准确的诊断、更好的治疗依从性，可以让某项产品超越竞争者，给患者带来更好的疗效。医药企业需要自问如下问题：我们应该如何完成业务重点的转换——传统的策略是提供治疗干预，现在是需要向上游移动，参与诊断、预防和健康活动，还是进入下游的治疗监测和跟踪环节？除了药品，是否要提供数据和健康信息服务？在从药品生产商到完整医疗解决方案提供商的跨度范围内，我们应该运营哪些方面？具体专注在哪些疾病和治疗领域？为了发展这样的解决能力，医药企业需要和医疗机构建立起更广泛、更深层的合作关系。

　　同时，对于利润率不断缩减、客户需求更加严苛的医疗技术企业来说，基于疗效竞争可以为过时的商业模式提供焕发新生的机遇。当然，对临床疗效的测量也会增加医疗技术企业的商业风险。研究表明，一些具备较大商业吸引力和规模的医疗器械产品，实际上并不能够提高疗效，有时甚至还会降低疗效，比如金属对金属人造髋关节和血栓清除器等。

　　在大多数医疗技术企业还聚焦在产品的技术属性时，一些企业已经开始宣传产品的疗效和效率优势，包括降低治疗成本、缩短住院时间和更低的重复手术率。例如，美敦力公司和伦巴第（意大利面积最大的大区）政府共同进行了一项试点计划，远程监测植入了该公司心脏起搏器的患者，评估产品的疗效。该计划基于美敦力的远程患者监测服务——CareLink网络，结果显示患者的住院率和花费都大幅下降。现在该计划在意大利220家医院中实行，截至目前已经跟踪了超过22，000名患者，每个月都有500名新患者加入该计划。

　　最后，还有一些制药公司和医疗技术企业希望效仿费森尤斯的做法：向下游进行整合，成为一体化的生产商和医疗机构。生产商大多要依托和医疗机构的合作协议来接触患者，而一体化生产商则可以免费接触到全球范围内的患者群体，这是极大的竞争优势，特别是在一些发展迅速的复杂临床领域。当然，想要获得这样的优势地位仍然面临挑战，因为作为生产商还是需要设法向其合作医院的竞争对手医院销售产品。在这种模式中，一方面，这类企业要整合产品生产商和医疗服务提供者的角色，另一方面，作为生产商还要处理和其他医疗机构客户的关系，两者的平衡极为关键。

　　瑞典的医疗技术企业Elekta采取的战略是不断扩大自身在医疗价值链上的角色。Elekta成立于1972年，将伽马刀这一医疗设备进行了商业化。伽马刀能够精准地投射伽马射线，可以在不破坏周围健康组织的情况下摘除脑肿瘤。最近几十年，Elekta将业务扩大到其他医疗设备，比如线性加速器，用于其他类型的癌症；同时扩张到信息数据库，用于规划、协调和制定治疗方案。今天，这家企业把自己定义为“一家全球性医疗公司，在治疗癌症和脑部疾病领域，引领创新并提供临床治疗方案”。全球有6，000家医院在使用Elekta的解决方案。从2008年到2013年，在BCG的年度“价值创造者”排名中，Elekta创造的股东价值高于其他上榜医疗技术企业。

　　新的市场格局

　　即使在很多发达国家，医疗行业都是规模最大的产业之一，但同时也是最不成熟、监管最严格的行业之一，从而存在效率低下的问题。目前的医疗市场，由于激励机制的错配，导致成本不可持续的上涨，这种模式已经走到了尽头。对于政策制定者和负责任的行业领导者来说，最优先需要做的是建立新的市场格局，通过竞争促进创新和发展，让医疗产业为患者贡献更多价值。BCG认为，在新的市场格局形成过程中，所有的细分领域都拥有巨大的商业机会，可以为患者和社会创造更多价值，并以此让资助了医疗体系开支的纳税人、公民，以及医疗企业的股东获得公平的回报。