医改重点确定 改革核心是否归顺民意？

　　今年的医改重点终于在国务院常务会议上得到确定，其中包括要将城市公立医院综合改革试点城市，由100个扩大到200个。全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点等。这些是否都是民众所关注，又将怎样具体推行？

　　随着试点范围的扩大，公立医院的扩张会变得更加困难。过去几年大医院新增的分院未来可能会有很大的经营危机。尤其对于新加入试点的城市来说，将面临失去一部分药品收入，受到检查上更为严格监管的风险，对于其运营能力本身就是考验。

　　可以想见，新增的分院有一部分在服务量上并不能达到预期，但前期的规模设置和资金投入已经很大，服务量不够撑起这样大的规模，加上试点之后削减的收入，分院的经营压力会很大，这其中则可能出现民营资本的收购机会。多地包括一些大城市在分院的出售以及引入民营资本的举动中也可以看出这点。随着试点范围扩大，未来这种趋势会持续并加快。

　　改革重点中还包括：在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点。如果试点能够顺利展开，将首先有利于城市里近几年发展较好的基层机构——社区卫生中心。由于政府的支持以及在部分城市本身基础较好，社区卫生中心是各类基础医疗机构中发展最快的，每日就诊人次从2010年的183人次增长到2014年的225人次。主治医生坐诊在一些专科领域可能会较有吸引力，能够帮助社区的老年人和慢性病患者解决一些切实问题。不过由于基层的药品目录限制，缺药仍然是致命的软肋。即便有主治医生给出诊断，配不上药也会给病人带来很大的困扰。

　　政策制定者对这一情况也是心知肚明。在2016年的改革重点中，明确表示患者可自主选择在医院或零售药店购药。对于基层机构来说，主治医生坐诊有利于带来病人量，由于在试点地区基层药品零加成，基层机构本身在处方上就无法赚钱，因此也就不存在处方外流的问题。坐诊带来的病人量以及相关可能的后续服务，加上病人可能持续选择基层的可能性，将是他们服务的动力。因此在这种情况下，与零售端合作获得药品可能是一个突破口。

　　改革核心中还提到年底家庭医生签约服务覆盖率扩大到15%以上。家庭医生制度的建立需要投入时间和资金支持，在用户方面则需要教育和改变就医习惯、技术条件支持等配合。从各地的家庭医生试点来看，关键要解决的是支付。比如北京的家庭医生服务由医保报销一部分，个人支付一部分。医保是否报销在现阶段是用户使用家庭医生服务积极性的关键因素。服务的价格过高，医保和个人都很难承受。但如果价格太低，不能体现家庭医生的服务价值，可能会让医生失去动力。

　　此外，由于中国对家庭医生的形象和职责一直都是模糊的，家庭医生提供怎样的服务需要标准去确立。比如电话询问是否包含在已经缴付的费用里，询问每次的时间是多少，一年包含几次，价格如何去定，在什么情况下需要上门，以什么价格收费等，个人自费的比例是多少，都需要一系列标准才能界定。标准不仅要规定服务的范畴，还需规定价格。在这一系列标准缺失或模糊的情况下，很难将家庭医生体系完整地搭建起来。

　　最后，基层的绩效改革将决定基层未来的发展速度和潜力。基层医疗机构长期以来缺医少药，核心是人才的匮乏和药品以及硬件服务能力的薄弱，人才始终是基层最大的挑战，原来很多基层医疗机构没有绩效考核，做多做少一个样，很多医护人员的服务动力很低，这进一步削弱了基层的服务能力。推动基层绩效考核和凸出医务人员劳务价值是一个能明确带动基层医生服务意愿的举措。

　　但建立绩效工资选择何种路径就很关键。如果是做增量，在不改变现有基本工资的前提下增加绩效激励，资金从何而来。如果是重新调整工资构成，建立一整套奖惩体系，则可能会对现有体系形成一定的冲击。从现实情况来看，做增量比较容易，也能加大在职人员的积极性。由于试点城市的药品加成全部取消，医生的服务收入势必上调，这对医保形成了一定的压力，因此按照过去试点的办法，需要基层医疗机构和财政对医生的服务性收入给出补贴。

　　但是，药品加成取消并不代表医生与药企之间的灰色利益链条彻底断裂，随着基层不再局限于基药，大量处方药将在基层开出，这使得药企的灰色利益链重又回到基层。如果在医疗行为监管上不到位，很可能会不仅无法控制医疗费用增长，反而进一步推动医疗费用尤其药品费用的快速上升。因此，在绩效考核改革和推动基层医生收入上升的同时，也需要加强监管基层医生的医疗行为，合理用药工具的使用必不可少，这无疑也蕴含着巨大的产业机会。