精准医疗的热闹与冷静

　　要做黄种人的“精准医疗”

　　为何黄种人的皮肤癌发病率相较白种人低？为何治疗非小细胞肺癌的靶向药易瑞沙在黄种人人群中取得了更好的效果？作为心绞痛患者的常备药物硝酸甘油，为何40%的中国人服用后却无法缓解症状？

　　基因的差异可能就是以上问题的根源。

　　清华大学基因组与合成生物学中心主任田埂博士指出。英国和美国的基因组研究虽然会让全人类获益，但是黄种人的基因组与白种人存在差异，从各种大型基因组研究和临床研究中都能得出同样的结论：黄种人需要自己的大型基因组学数据做基础，才能做好黄种人自己的“精准医疗”。

　　比如，癌症这类复杂疾病的亚型会因人种和环境的不同而有所区别，这也导致一些欧美国家研制出来的常见靶向治疗药物，并不适用于亚洲人种。“以前台湾使用美国、欧洲的药物治疗肺癌没有效果，现在我们知道了原因——癌症必须要了解致癌基因，才能选择更好的治疗，而致癌基因跟人种有关。”台湾工业研究院前院长李锺熙如是说。

　　近来频传上市绯闻的华大基因就是最早开始黄种人基因测序的中国公司。2007年6月华大基因南下深圳，成立了“深圳华大基因研究院”，华大抓住了二代测序发展的关键时期，用独特的运行模式，先后完成了“炎黄一号”第一个黄种人基因组测序研究，发起并实施了“炎黄九九基因组研究项目”，共同参与设计和启动“千人基因组计划“，共同参与和发起“国际肿瘤基因组计划”，共同发起“中国肿瘤基因组协作组”，华大发表的“炎黄一号”单倍型图的研究成果，将黄种人的基因组组装成了最完整的人类基因组单倍型图。

　　“炎黄一号”是全球第一例中国人标准基因组序列图谱，也是全球20亿黄种人的第一个个人基因序列图。

　　尹烨说，我们发现有白种人和黄种人3万个序列在单碱基上不一样，有7千个序列有小的一些所谓的插入和缺失，有2672个是大结构上的变异，导致我们黄白种人在很多疾病，药物敏感性，甚至营养上，包括胃肠道的菌群构成上都不同，而这些都是今天精准医疗的基础。

　　不过让人忧虑的地方也不少。“不说是数据在白种人还是黄种人间做的，不说做了多少例，哪怕在希腊一个小渔村提测的数据就敢拿到中国来用。”——尹烨抱怨的是当下许多打着“基因测序精准医疗”的公司。“一个坏的诊断会引起更差的结果，所以一开始方向给错了，我们后面的手段越对，你就治的越错，就是南辕北辙了，这是最可怕的。”

　　在GE医疗当天的论坛上，ClarientDiagnosticService首席医学事务执行官肯尼斯·布鲁姆（KennethBloom）也语重心长地表示：“精准医疗听起来都非常好，但是我还是要给大家做一个提醒，在我们现在学习到的东西当中，有一个非常重要的事，如果你要使用大数据，你就必须要选择高质量的数据，因为如果你是乱用数据的话，它可能像一个垃圾堆一样，你获取了很多无用的不相关的杂乱的信息，不能够做出一个非常好的结果，所以高质量的信息是非常重要的。”

　　布鲁姆认为，在疾病治疗中，要进行筛选、诊断、分级别、分阶段等流程，在每一个步骤流程都会面临非常多的信息，最后我们要从大数据当中提取最高质量的信息，做出最好的一个决策，精准医疗其实就是帮助我们利用大数据信息作出最好的决策。

　　钱是最大的问题

　　在医疗的过程中，钱的问题可能永远是那个最大的问题。

　　当—个人全基因组测序的费用，从最早期的30亿美元，到乔布斯时代的20万美元，再到1000美元的“千元测序”时代，以及备受争议但仍迅速发展的23andME公司的99美元测序，快速的技术更迭和成本降低似乎正使得精准医疗的门槛越来越低。

　　可是，精准医疗的实质除了精准诊断，更多的是精准治疗。目前大多数精准药物，虽然疗效很好，毒性很低，医用价值很高，但是药价极贵，而且不能报销，都要自费，这对于一般的患者是一个很大的难题。以肺癌靶向药物易瑞沙为例，一名肺癌病人一个月用药费用高达1.5万元。如果是ALK基因融合的患者，一个月药费高达5.3万，一年就要60多万元。分子靶向药物安维汀在美国用于治疗结肠癌一年的费用为10万美元；黑色素瘤药物Yervoy三个月治疗费用高达12万美元；治疗罕见病“阵发性夜间血尿症”的soliris是世界上价格最为昂贵的单一药物，每年的治疗费用高达40.95万美元。

　　行业观察人士赵衡认为，精准医疗最关键的问题就是“谁来掏钱的问题”。在美国，包括保险公司在内的医疗支付方对此仍是困惑的，一项无法直接评估后果和准确性的项目很难获得支付方的认可。因此现阶段精准医疗更多依赖政府和民间科研机构的拨款支持，这个过程中出现的不确定性很高，时间很长。

　　制药巨头瑞士诺华全球CEO江慕忠（JoeJimenez）就多次呼吁过“让支付方按疗效付费”。不过大多数医保支付方对精准医疗特效药的差异化定价策略并没有什么兴趣，理由很明显：要评价这样一个产品的疗效实在太复杂，以诺华的肺癌药物Zykadia为例，该药仅对所有人群中3%的患者有效，如果支付方将该药物涵盖到所有患者的报销目录中，这将带来97%的浪费。从这个角度上说，“传统”的固化付费机制操作起来简单的多。

　　不过“买单方”的思路也在逐渐发生着改变。据国际知名基因组专业网站genomeweb8月份的报道，美国商业保险公司NoridianMedicare宣布将多家基因检测产品在局部范围内（LCD、localcoveragedecision）纳入自己的投保范围，并进行全额报销，其中包括知名的以基因医学来开发医疗及分子诊断产品的MyriadGenetics公司和提供肿瘤基因检测服务的NanoString公司。

　　NoridianMedicare也并不是美国唯一一家觊觎基因检测带来的增值服务这块大蛋糕的保险商，例如去年PriortyHealth将FoundationMedicine旗下两款产品（FoundationOne和FoundationHeme）纳入了医保范围，成为美国首个将基因诊断类产品纳入医保的保险公司；ExactSciences公司生产的结肠癌检测法Cologuard纳入美国联邦医疗保险；BioTheranostics公司的乳腺癌基因检测项目在去年10月正式纳入到医保报销覆盖项目。今年1月保险公司PalmettoGBA也在部分地区展开了基因检测的保险推广事宜。

　　Cologuard成为第一项通过FDA-CMS试点联合审核的产品

　　此外，美国医疗保险公司AnthemBlueCrossBlueShield最近觉得基于NGS技术的无创产前检测（NIPT）不仅对高危妊娠来说有必要，甚至有意将保险业务扩大到普筛范围。

　　美国医疗技术政策中心（CMTP）的绿色协作部门近期针对癌症高通量测序（NGS）提出一项重要的医疗保险政策，旨在囊括包括医药行业、专业性质的社会团体、病患和健康计划等多方利益相关者。

　　赵衡认为，在中国，精准医疗还没有成熟到病后治疗干预的阶段，市面上更多的炒作是在基因筛查的阶段，很大程度上依赖个人付费，这些筛查在解读上也有很大的挑战，缺乏专业人才是主要的问题。筛查本身的提示性有多大也是很强的不确定因素。