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量化哮喘达标,优化哮喘管理——SMART治疗策略

2017-10-17 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:哮喘发生的机制不仅与支气管收缩、胞浆漏出、肥大细胞活化的急性炎症反应有关,同时还与巨噬细胞、树突状细胞活化、嗜酸粒细胞以及T细胞所致的气道炎症反应有关。
  中国医师协会呼吸医师分会年会2017暨第十六届中国呼吸医师论坛(CACP2017)已于2017年6月22~25日在成都隆重召开。本届年会秉承呼吸医师协会“推动职业发展,加强行业管理”的宗旨,紧跟国际呼吸病学发展的步伐和方向,将广大呼吸领域医生带入临床前沿视野,以提高我国呼吸病学领域整体科研水平及临床治疗水平,促进我国呼吸学科的建设和发展。本届年会上我们特别关注了上海交通大学附属第一人民医院的周新教授与来自英国伦敦帝国理工学院的PeterBarnes教授关于哮喘管理方面最新研究进展的专题报告。现撷取要点与读者分享。
 
  本次年会上,上海交通大学附属第一人民医院的周新教授就“量化哮喘达标,优化哮喘管理”这一主题进行了专题报告。
 
  2017全球哮喘防治创议(GINA)发布的哮喘更新指南指出,哮喘的治疗目标是实现哮喘总体控制:①达到症状控制,包括日间症状、夜间憋醒、缓解药物使用及日常活动受限。②降低未来风险,包括疾病不稳定/恶化、急性发作、肺功能丧失及药物不良反应。但目前关于哮喘治疗目标的明确的衡量标准,还比较繁琐,应用起来诸多不便。
 
  与20年前相比,血压和血糖的控制比例已有了显著地提高,同样作为慢性疾病的哮喘管理,能否简化评判标准,量化控制指标?根据指南推荐,哮喘症状控制的量化评估工具包括哮喘控制测试(ACT)和哮喘控制问卷(ACQ)。我们曾经做过的一项研究,旨在评估ACT对我国哮喘控制的筛查作用,结果显示ACT得分与哮喘专家的评估结果显著相关。ACT能准确评估哮喘控制水平。ACT≤19是判断哮喘症状控制与否的最佳分割点,且ACT评分比GINA症状控制水平分级更能有效识别未控制患者。ACT<20分哮喘患者严重发作频率较20~25分显著增加。因此,哮喘症状达标值应为:ACT≥20分。
 
  GINA指南指出,肺功能是最常用的未来风险监测指标。在风险量化工具方面,推荐峰流速仪和便携式肺功能仪。哮喘确诊后,短期PEF监测常被用于评估治疗反应,寻找哮喘触发因素或作为哮喘行动计划的一部分。ICS开始治疗后,连续2周每天2次监测PEF能获得个人最佳PEF值。治疗3个月后,PEF值逐渐增加,昼夜PEF变异率降低。PEF变异过度提示哮喘控制不佳,哮喘发作风险增加。PEF监测在哮喘诊断及管理中的价值获众多指南一致推荐。《2013年支气管哮喘控制中国专家共识》认为:PEF≥80%预计值是判断哮喘控制的重要指标之一。因此,ACT≥20分及PEF≥80%预计值可帮助患者达标。

  SMART治疗策略——充分满足哮喘达标治疗需求
 
  GINA2017继续推荐吸入性糖皮质激素(ICS)+长效β2受体激动剂(LABA)为中重度成人哮喘患者的首选控制药物。一项多中心,横截面研究,共纳入792例持续性哮喘患者显示,布地奈德福莫特罗维持缓解治疗ACT达标率达86.5%,PEF达标率达80%。一项RCT研究表明,与高剂量ICS单药治疗相比,布地奈德福莫特罗维持缓解治疗持续改善PEF长达1年。另一项研究布地奈德福莫特罗与ICS/孟鲁司特(LTRA)治疗相比能显著提高晨间和夜间PEF。AHEAD中国亚组分析显示,与沙美特罗/氟替卡松相比,布地奈德福莫特罗维持缓解治疗显著提高晨间和夜间PEF。大量荟萃分析显示,与其他治疗方案相比,ICS+LABA维持缓解治疗严重急性发作风险最低。另一项随机对照研究显示,3分钟改善FEV1达20%以上,起效迅速,快速改善肺功能与沙丁胺醇相似。COMPASS研究显示,布地奈德福莫特罗的SMRAT方案较沙美特罗/氟替卡松+短效β2受体激动剂(SABA)方案显著降低哮喘严重发作风险达39%。
 
  综上所述,根据指南推荐ACT评分和PEF监测作为评估哮喘控制的量化指标。ICS+LABA是中重度成人哮喘患者的首选控制药物。与其他治疗方案相比,SMART维持缓解治疗严重急性发作风险最低。其中,布地奈德福莫特罗以其起效迅速、维持缓解治疗哮喘达标率高且持续改善PEF长达1年等优势,满足哮喘达标治疗的需求。
 
  哮喘管理新策略
 
  英国伦敦帝国理工学院呼吸病学系PeterBarnes教授在本次年会上为与会者带来了关于哮喘管理的新进展的大会报告。
 
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  PeterBarnes教授
 
  Barnes教授表示ICS+LABA是目前支气管哮喘的常规治疗方法,但随着治疗效果的进一步观察,仍有大量患者的哮喘症状难以得到有效控制;不论是高达8000例的REALISE研究,还是来自11个国家的INSPIRE研究,经ACQ评分均显示了有高达51%的哮喘患者不能得到有效控制。
 
  哮喘的控制包括当前症状的控制和远期风险的控制两个方面,具体是缓解症状、改善肺功能、减少急性发作次数以及减少哮喘不稳定状态。哮喘控制不佳的患者,往往会选择加用吸入SABA,而忽略加用ICS;同时,不论是重症哮喘还是轻中症哮喘患者,使用ICS+LABA吸入制剂比单用ICS更能有效改善患者的肺功能。
 
  哮喘发生的机制不仅与支气管收缩、胞浆漏出、肥大细胞活化的急性炎症反应有关,同时还与巨噬细胞、树突状细胞活化、嗜酸粒细胞以及T细胞所致的气道炎症反应有关。研究显示,只有ICS联合LABA吸入治疗才能有效、全面地抑制哮喘的炎症反应。
 
  既往对哮喘患者的治疗,推荐在维持期使用ICS+LABA吸入,当发生急性发作时加用SABA吸入治疗。目前更推荐在急性发作时使用布地奈德福莫特罗吸入制剂替代SABA治疗的方案,即使用单一吸入制剂维持以及缓解治疗方案,也就是SMRAT策略。这种策略的使用目前已被多个大型研究所支持。如STAY研究发现SMRAT能有效增加患者晨间最大呼吸流量(PEF),减少每日药物吸入次数,显著减少急性发作的次数;另有5个双盲研究(STEAM,STEP,AHEAD,COMPASS,SMILE)也都得到相同的结果,更加证实了这一结论。
 
  Barnes教授表示,对布地奈德福莫特罗而言,由于其中福莫特罗具有起效快、无累积不良反应且为全激动剂,因此可作为急性发作时的缓解治疗药物,而对于类似的沙美特罗,由于其为部分激动剂,不能作为急性发作时缓解治疗药物。在用药时机上,建议早期及时使用布地奈德福莫特罗联合制剂,以缓解哮喘急性发作症状,不宜等到哮喘失去控制时再使用。
 
  SMART治疗策略使哮喘患者的治疗更有便利性和有效性,从而减轻患者的经济负担。”SMART治疗策略是近15年来治疗哮喘的最大进步。“Barnes教授说。
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